Home 第104期 個案報告-肺腫瘤栓塞性小血管病
發表於: 第104期

個案報告-肺腫瘤栓塞性小血管病

為此項目評分
(0 投票)
作者:Pei-Ju Chen

肺腫瘤栓塞性小血管病(pulmonary tumor thrombotic microangiopathy,PTTM)是一種與癌症相關的罕見肺部併發症,會造成患者缺氧、肺動脈高壓、心衰竭,致死率極高。

PTTM主要發生於腺癌患者,最常見的是胃腺癌,其餘為食道癌、結腸直腸癌、肺癌,較少見於乳癌、膀胱癌、卵巢癌,僅有少數在死亡前確診為PTTM,大部分都是死後解剖時才獲得診斷。

2018年發表的病例報告為一42歲女性,因為乳癌接受過右乳房切除與腋窩淋巴結清除,並在術後接受輔助性化學治療。術後12年,她發現左側乳房出現腫塊,被診斷為雙側乳癌,左側乳房與腋窩淋巴結切除,組織檢查結果為硬腺癌(scirrhous carcinoma),術後接受化學治療以及放射治療,並且定期追蹤,包括每個月一次的血液檢查、每三個月一次的淋巴結超音波檢查,都沒有發現腫瘤復發。這次的手術後11個月,個案因為接連五天呼吸困難而到當地的醫院就診,X光和心電圖都看不到胸部和心臟有異狀,但呼吸困難的症狀持惡化,她在三天後又回到醫院,這時的SpO2 80%,因此到另一個醫院住院,電腦斷層檢查發現肺部並沒有血栓栓塞,心電圖也顯示左心室收縮功能正常,但右心室與心房擴大,顯示有輕微的肺高壓,肺動脈導管檢測出肺動脈壓32/22 mmHg,心輸出指數為2.4 L/min/m2,楔形肺動脈導管血球取樣中發現有惡性腫瘤細胞,因此被診斷為PTTM。

 

患者因此轉診至The Cancer Institute Hospital of JFCR(日本東京),入院時體溫36.4°C,血壓99/66 mmHg,心搏速率85/min,SpO2 94%(nasal O2 1L),心電圖只有發現竇性心搏過速,胸部造影沒有任何異常,動脈血檢顯示低血氧症,實驗室檢查發現白血球 5,500/mm3、血紅蛋白12.9 g/dL、白血球60,000/mm3、總膽紅素0.8 mg/dL、AST 60 IU/L(正常值13-30 IU/L)、ALT 15 IU/L、LDH 1186 IU/L(正常值124-222 IU/L)、CRP 1.24 mg/dL(正常值0-0.14 mg/dL)、BNP 32.8 pg/mL(正常值 0-19.5 pg/mL),血液凝集試驗顯示有栓塞疾病,後續再進行肺臟血流灌注掃描、肺動脈導管檢查,患者主訴背部骨頭疼動,骨骼掃描發現有多處的骨骼轉移。醫療團隊計畫給予患者化學治療,但患者的血小板下降,整體的健康功能狀態急速惡化,且呼吸困難加劇,在入院19天後因為呼吸衰竭死亡。

 

另一個日本個案為62歲男性,因為呼吸困難與嚴重肺高壓入院,五年前曾有胃癌病史,接受遠端次全胃切除手術;入院時低血氧,體溫與血壓正常;身體檢查發上肢和軀幹有紫斑,但不明顯;血液檢查顯示貧血與瀰漫性血管內凝血;胸腔斷層掃描有瀰漫性磨玻璃影像、肺氣腫、胸腔積液、淋巴結腫大、右心室和肺主動脈擴大,但沒有肺栓塞的表現;肺灌注掃描影像顯示有多發性的損傷;並確認胃癌復發。患者接受類固醇、抗生素的治療,以及血小板輸注治療,之後發現肺部的影像異常以及右心室高壓的情況改善,肺衰竭的情況部分緩解。但個案的整體狀況仍然很差,最後轉至安寧照護,並在入院六周後死亡。

 

PTTM是罕見的腫瘤相關併發症,死亡率極高,但診斷上有許多困難,根據之前的調查統計,許多患者在死後解剖才確診為PTTM,因為PTTM並沒有具有特異性的臨床症狀或影像學表現,大部分病例的電子斷層掃描中並沒有看到肺栓塞的證據,有些會看到磨玻璃樣影像、小結節、血管增厚、胸腔積液等,或許可以改用肺部通氣與灌注掃描來協助診斷,有些患者可以發現多發性的損傷,前述的女性個案就是透過肺動脈導管攝影以及楔形肺動脈導管血球取樣檢查而確診為PTTM。

 

儘管現在對醫學相關的研究不斷發展,但PTTM的發生機制仍尚未清楚,在病理上可以觀察到肺部微小腫瘤栓子,腫瘤栓子表面的血液凝集系統活化,引發血栓形成,腫瘤也會引起的生長因子的異常,導致血管內皮細胞的不正常增生,造成肺部小動脈的栓塞,另外也有研究人員觀察肺部動脈的形態後推測,腺癌細胞在內皮組織上會引發肺動脈的重塑,因而導致肺高壓的發生。

PTTM目前也沒有標準的治療方式,其主要症狀為呼吸困難,因此臨床上會先提供氧氣治療,但接受氧氣治療的患者存活時間僅有數天。由於PTTM是癌症的併發症,因此針對腫瘤進行治療仍然是主要的方式。過去有學者建議使用imatinib,這是一種酪胺酸激酶抑制劑,用以抑制PDGF受體,由於肺動脈中腫瘤栓子多具有PDGF受體,因此給予imatinib可用來改善PTTM的肺高壓與肺臟血管形態;也有研究發現併用imatinib以及化學治療的治療效果不錯,但不同的化學治療藥物和imatinib併用後的療效與安全性還未知,白血球低下、噁心、貧血、以及疲倦是常見的副作用,超過半數的患者治療後產生三級以上的血小板減少症,其他毒性還有脫水、皮膚疹子、噁心、疲倦、腎衰竭、水腫,大概有一半的患者需要重新調整劑量。前述的女性乳癌患者在剛入院時的肺部症狀並不嚴重,因此醫療團隊並未考慮使用imatinib,僅計畫使用化學療法,但患者的呼吸功能與健康狀況卻迅速惡化,出現了三級的血小板減少症,雖然很早確診PTTM卻來不接受治療。而另一位男性患者則利用類固醇進行治療,由於肺部高壓可能來自局部的發炎反應,因此使用類固醇可以控制發炎反應,因而減緩的疾病的進程;雖然這位男性患者在入院後六周死亡,但一般而言PTTM患者在出現呼吸困難症狀後一周到十天內便會死亡,因此類固醇的給予的確有其潛在的幫助。

 

PTTM是罕見的癌症併發症,由於PTTM的症狀與檢查結果都不具有特異性,因此難以診斷,加上病程極快,死亡率極高,因此任何病例報告的發表都值得去了解,當臨床上患者出現急性低血氧與肺高壓等症狀時,可以先了解患者是否罹患惡性腫瘤,特別是胃癌、大腸直腸癌、肝癌、乳腺癌、胰腺臟等,並安排進一步的檢查,以便及早診斷並給予適合的治療方式。

 

 

 

參考資料

Abe T, Fukada I, Shiga T, Morizono H, Ikebata K, Shibayama T, Kobayashi K, Iwase T, Ohno S, Ito Y. 2018. A case of recurrent breast cancer identified by pulmonary tumor thrombotic microangiopathy. Case Rep Oncol 10:620-626. (Karger)

Miyazaki S, Ikeda T, Ito G, Inoue M, Nara K, Nishinaga Y, Hasegawa Y. 2017. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy syccessfully treated with corticosteroids: a case report. J Med Case Rep 11:356-360.