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HIV患者與梅毒

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作者:陳頤樂

梅毒是由梅毒螺旋體所傳染的疾病,主要透過性行為或輸血傳染,若有開放性傷口,接觸到感染者的精液、血液、黏膜分必物(包括陰道分泌物)、體液、或其他分泌物,都有被傳染的可能;若懷孕婦女為梅毒帶原者,藉由胎盤可以傳染給胎兒。感染梅毒螺旋體後,潛伏期約10~90天,發病的症狀很複雜且變異性很大,起初多在病菌入侵的黏膜或皮膚處形成局部的病灶,隨後就會散布到全身的器官和組織,但也有部分感染者沒有任何臨床症狀。

梅毒可分為三期,分別為一期梅毒、二期梅毒、以及三期梅毒。一期梅毒通常在感染2~4週出現症狀,在接觸處出現無痛性潰瘍(硬性下疳),由於沒有壓痛感,且可能生長在不易察覺之處(例如男性的陰莖與女性的陰道內),且會自動消失,因此很可能被忽略。但這個時期的患部經按壓後,含大量梅毒螺旋菌的滲液會流出,傳染性極高。

 

硬性下疳消失後,梅毒螺旋菌已由淋巴系統進入血液中並散布全身,這個時期為二期梅毒,患者可能出現全身性的症狀,有的症狀和一般感冒類似,例如發燒、頭痛、倦怠、肌肉、骨骼及關節疼痛、淋巴腫等,因此很容易延誤就醫。此外,患者的皮膚上常出現皮疹或皮疹因為摩擦產生的表淺性潰瘍(扁平濕疣),這其中一樣含有大量梅毒螺旋體,具有高度傳染性。由於梅毒引起的皮疹和許多常見的皮膚病外觀類似,很可能忽略或誤診。未接受治療的二期梅毒病徵經過一段時間後也會自動消失,但病菌仍然存留在體內,此時為潛伏性梅毒期,或稱為隱性梅毒期。

 

潛伏性梅毒沒有任何症狀,但體內一樣有梅毒螺旋體,從血液檢查中才可發現。潛伏性梅毒可分為早期與晚期,感染後一年內者屬於早期,傳染性較強,感染後超過一年者,傳染性較弱。

 

感染後數個月到數年間,感染這若未接受治療,會進入三期梅毒,有些患者沒有一期梅毒與二期梅毒的症狀,就直接進入第三期。此時的病菌會進一步侵犯患者的皮膚、骨骼、肌肉、神經系統(神經性梅毒)、心臟血管(心臟血管梅毒),會導致嚴重併發症甚至死亡。

 

人類免疫不全病毒(HIV)和梅毒螺旋體都會透過性行為來傳遞,根據統計發現,感染梅毒的患者有機會同時感染HIV,而HIV患者確診時也有約25%同時患有梅毒。感染梅毒時,HIV感染者體內的HIV病毒量會上升,加上因為有皮膚黏膜的病灶,會導致HIV的傳染性增加,也有調查發現HIV感染者合併梅毒感染時,會讓梅毒的臨床症狀更多樣化且不典型,併發症會較為嚴重,更容易出現神經性梅毒。

 

2018年的一個個案報告中,美國的一位30歲男性在2009年確診HIV,但並未接受任何治療,具有多重性伴侶且為從事安全性行為的病史。因為軀幹、四肢、陰莖、陰囊出現丘疹而就醫,水痘帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)IgM與IgG皆為陽性,便進行acyclovir治療,但後續的皮膚病理檢查也確定皮疹非皰疹感染,因此停止了泡疹的治療;這位患者之前罹患過梅毒,且接受過治療,也在快速血漿反應素試驗(Rapid Plasma Reagin,RPR)下降後才出院,但這次的入院RPR又再次升高,經過反覆且多重的檢查後確診為梅毒。梅毒確診後,患者接受了penicillin G benzathine注射治療,部分的皮疹開始所小,但出現了新的丘疹還有間歇性發燒,此為Jarisch-Herxheimer反應。

 

Jarisch-Herxheimer反應在接受梅毒治療後24小時內發生,常見的症狀為發燒超過攝氏38度且出現紅疹,其他的臨床症狀包括寒顫、頭痛、心搏過速、過度換氣、血管擴張、低血壓、以及肌肉痠痛等,這可能是因為梅毒螺旋體被藥物破壞後,大量的內毒素與脂蛋白自病菌體內釋出,對免疫系統過度刺激而引發的一種急性發炎反應。接受梅毒治療的患者有10~25%會出現Jarisch-Herxheimer反應,二期梅毒患者發生的機會最高,有些研究發現HIV感染者出現Jarisch-Herxheimer反應的機會較高。Jarisch-Herxheimer反應的出現通常不需要特別處理,在症狀發生後12~24小時內多會自動緩解。

 

梅毒在初期因為症狀容易和其他疾病混淆且會自行痊癒,甚至沒有任何臨床症狀,因此非常容易被忽略,梅毒的治療以penicillin藥物為主(對penicillin過敏者可選用其他替代性藥物),治療成功率很高,但有研究發現HIV感染者的梅毒治療失敗的風險較高,特別是接受HIV治療時間較短且CD4細胞數太少的患者。由於HIV感染者的梅毒治療較可能失敗,因此治療上有些專家會建議早期梅毒也可考慮以晚期梅毒的治療方式進行治療,因此需要更密集且更長時間的追蹤,才能篩檢出治療失敗者,再次進行治療。目前建議治療後每三個月追蹤一次,追蹤24個月。

 

由於梅毒感染途徑為性交與其他性行為、與先天性梅毒之兒童接觸、輸血、接觸到病人具感染性病灶或體液,目前並沒有疫苗可使用。除了政府、學校、衛生單位進行衛生教育與性教育之宣導防治(例如:正確使用保險套、單一性伴侶),針對孕婦進行兩次的梅毒篩檢,從事危險性行為者(包括性工作者、特種營業人員、以及與之有性接觸者)應採取正確安全的性行為(若感染梅毒,在未治癒前不與他人性交),且留意自己的健康狀況,並定期接受檢查,當發現異狀時一定要就醫尋求協助,且攜帶性伴侶或接觸者就醫,不可以自行購買成藥塗抹。梅毒的治癒率很高,但傳染性也很高,因此一定要早期診斷且早期治療,並定期追蹤,才能有效預防梅毒的傳染,並減少三期梅毒所引發的嚴重併發症。

 

 

 

參考資料

Shah R, Khalifian S, Duncan L, Kroshinsky D, Mackool B. 2018. A 30-year-old man with HIV, fever, and a rash. Dermatopathology 5:49-52.