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Epinephrine與內視鏡逆行性膽胰管造影術後之胰臟炎

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作者:陳頤樂

內視鏡逆行性膽胰管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,ERCP)是臨床上診斷與治療膽道與胰臟疾病之重要技術,將內視鏡由口腔置入,經由食道與胃,到達十二指腸的膽管與胰管開口處,注射顯影後在X光的協助下進行膽管、膽囊、胰管或胰臟等處的觀察與診斷,例如結石、腫瘤、或發炎,並可進行相關治療,包括取石、碎石、引流、狹窄擴張術。

ERCP相較於超音波或是電腦斷層掃描,屬於一種侵入性的檢查方式,且操作技術困難度很高,也有併發症發生的可能,但由於膽胰管的構造較為複雜,ERCP仍有其不可取代之處。胰有膽管結石或確定需要取石、黃疸患者且疑有膽道阻塞、疑似有膽道或胰道疾病、不明原因之胰臟炎、慢性胰臟炎、以及其他膽管或胰管疾病等患者,在臨床上都可能需要ERCP協助診斷或治療。

 

ERCP的併發症中,最常見的是急性胰臟炎,其他併發症包括有膽管炎、膽囊炎、出血、腸道穿孔、吸入性肺炎及心肺系統併發症、對藥物或顯影劑之不良反應等。嚴重時可能會致死,致死率低於1%。

 

胰臟炎是ERCP最常見的併發症,持續性上腹痛是胰臟炎的典型症狀,活動或平躺會使疼痛加深,因此患者常會向前彎曲使疼痛稍緩,疼痛可能會放射至背部,此外可能伴有嘔吐、噁心、發燒等症狀。一般而言ERCP引起的胰臟炎症狀輕微且短暫,透過禁食以減少胰臟分泌,並適當補充水分與電解質後多可以痊癒,但也可能會出現嚴重致命性的胰臟炎。

 

目前有許多方式可以在進行ERCP時降低胰臟炎的發生,也有藥物可以預防或減緩胰臟炎的嚴重程度。預防性的藥物包括有非類固醇抗發炎藥物NSAIDs,例如indomethacin和diclofenac;NSAIDs可以透過抑制磷脂水解酶A2(phospholipase A2,PLA2)而顯著預防急性胰臟炎的發生,其他預防性藥物包括有蛋白酶抑制劑(protease inhibitors,例如gabexate、ulinastatin、nafamostat mesylate)以及血管作用藥物(vasoactive mediators,包括lidocaine、nifedipine、epinephrine、glyceryltrinitrate)。局部藥物的使用在不少研究中也發現對胰臟癌的預防與嚴重程度有很好的效果,因此2018年伊朗學者發表的一個臨床試驗中,就利用一個隨機雙盲試驗來探討局部藥物的給予對內視鏡逆行性膽胰管造影術後的胰臟炎之預防效果。

 

實驗在伊朗的醫院中進行,在實驗期間內在院內接受ERCP的患者共293人,排除101位患者,排除條件包括胰管支架置入、急性胰臟炎病史、年齡低於18歲、接受過內視鏡括約肌切開術、急性惡化的慢性胰臟炎、血清amylase或lipase指數升高、以及對腎上腺素過敏者。

 

將剩下的192位(98位男性與94位女性)為年齡18到89歲的患者,平均年齡59.06±16.049歲,他們被隨機分為三組:A組-epinephrine(n = 66)、B組-indomethacin(n = 68)、C組-epinephrine + indomethacin(n = 58),三個組別的性別、年齡、ERCP前的amylase和lipase指數、以及其他胰膽管指數都沒有顯著差異。受試者在接受ERCP後,在主乳突(major papilla)處施予藥物,A組為10毫升epinephrine噴劑(以生理食鹽水稀釋至濃度1/10000),B組為含有100毫克indomethacin與生理實驗水栓劑,C組則是epinephrine噴劑和indomethacin栓劑併用。進行ERCP前與結束ERCP後4小時與24小時,各抽一次血檢測血清中的amylase和lipase,當血清中amylase指數為標準指數上限(100 IU/L)的三倍,且出現兩個以上的臨床症狀(腹痛、壓痛、頭痛、噁心、嘔吐),就可以被診斷為胰臟炎,192未受試者中,共有7位發生胰臟炎(3.6%),其中6位為indomethacin組(B組),1位為epinephrine組(A組),沒有人因為胰臟炎死亡,胰臟炎與非胰臟炎患者的胰膽管指數間都沒有差異。

 

為了預防ERCP後胰臟炎的發生,抗分泌劑、括約肌鬆弛劑、抗發炎劑、抗氧化劑、以及胰蛋白酶抑制劑等藥物常被拿來使用,其中NSAIDs類的indomethacin是一種安全、經濟、可取得、且容易是用的藥物,且副作用很少,對ERCP後的胰臟炎具有有效的預防效果,但也有一些研究認為indomethacin效果不彰。Epinephrine是一種局部用藥,可以透過抑制乳突部位的水腫來抑制胰臟炎的發生,也是一個有效的預防藥物,近年來,indomethacin和epinephrine併用以預防胰臟炎的發生。而伊朗的這個研究想比較這兩種藥物分別使用以及併用的療效,結果發現indomethacin和epinephrine組都有胰臟炎的發生,發生率各為6/68與1/66,而兩種藥物併用的C組則沒有患者罹患胰臟炎,這發現了epinephrine單獨使用或與indomethacin併用能夠有效降低胰臟炎的發生(p = 0.016)。

 

ERCP的施作過程可能會早成局部或全身性的發炎反應,因而引起胰臟炎的發生,PLA2是發炎反應發生的一個重要角色,indomethacin的作用可以抑制PLA2的生成,因而具有抑制胰臟炎的效果,也有研究利用直腸栓劑的方式給予患者indomethacin,這也能有效降低胰臟炎的發生與嚴重程度。因為胰管支架置入式預防胰臟炎的一個治療方式,這個實驗中在收案時排除了胰管支架置入的患者,以便更清楚確定藥物本身的胰臟癌預防效果。雖然胰管支架置入的效果很好,但藥物的使用更為方便且經濟,也能降低風險,此外也有研究結果認為indomethacin的使用和支架置入的胰臟癌預防效果相當。

 

Epinephrine由於能夠降低水腫以及胰管阻塞的發生,這是胰臟炎的病理原因之一,因此epinephrine能夠有效降低胰臟炎的發生,不少研究都證實在乳突處給予epinephrine噴劑能夠有效預防胰臟炎;過去有研究比較epinephrine和其他藥物的效果,發現epinephrine比NSAIDs、抗生素、以及nafamostat(一種蛋白酶抑制劑)的效果還好,可以減少85.9%的胰臟癌發生。

 

這個伊朗的研究證實了epinephrine的使用或與NSAIDs藥物併用,對內視鏡逆行性膽胰管造影術後的胰臟炎具有有效的預防效果,但由於這個研究僅在單一機構收案,且個案數較少,無法針對胰臟炎患者的嚴重程度進行分級,未來仍需要更大規模的研究以確認實驗藥物對ERCP後胰臟炎的預防效果。

 

 

 

參考資料

Hatami B, Kashfi SMH, Abbasinazari M, Mojarad EN, Pourhoseingholi MA, Zali MR, Alizadeh AHM. 2018. Epinephrine in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a preliminary study. Case Rep Gastroenterol 12:125-136.