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安慰劑效應

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作者:Pei-Ju Chen

2015年發表的一個研究中,利用手術將能夠促進多巴胺系統功能的病毒載體直接注射到帕金森氏症患者的腦中,這種方式在動物實驗中可以看到療效,在人體上也發現這些患者的症狀可以改善超過兩年,但令人意外的是,接受假手術(sham surgery)的受試者竟然也和實驗組有一樣的比例改善了症狀,且一樣維持了兩年,因此,這個試驗失敗了;但這個實驗也因此發現了,印象中只會持續惡化的神經退化性疾病在安慰劑的處理下也能有明顯的改善。

這個實驗不是一個特例,許多臨床經驗或是研究中都可以看到「安慰劑效應」(placebo effects),醫生或研究者給了患者或受試者安慰劑,可能是藥物、可能是設備、也可能是一個手術、或者是其他的治療方式,這些本來不應該具有功效的安慰劑,卻意外地在患者或受試者身上看到的效果。

 

安慰劑的效果有時可以和藥物治療相當,但由於會接受試驗的患者都是在症狀相對嚴重的時期,因此即使不經治療,症狀也可能自然會改善,而若是經安慰劑處理的患者症狀一直沒有改善,也可能會退出實驗,因此造成實驗上的偏差。因此若要宣稱安慰劑效應,可以利用幾個方式來證實:(1)比較安慰劑與不接受治療的組別或是一般控制組的效果。(2)比較open drug treatment(病人知道自己接受藥物治療)和hidden drug treatment(病人不知道自己接受藥物治療)的治療效果;過去就有研究發現,當術後疼痛或帕金森氏症的受試者以為自己接受藥物治療時,安慰劑的效用就會有一半以上的藥物療效。(3)比較不同實驗設計中,接受藥物治療與安慰劑的比例不同的情況下,這些實驗的結果,當實驗設計中接受藥物治療的受試者比例越高,病人對於改善的期待就會越高,例如一樣的知覺失調治療藥物在AB兩個實驗中,A實驗只比較不同劑量的藥物效果(沒有安慰劑組),B實驗中除了藥物外也有安慰劑組別,患者在A實驗中的反應是B實驗的兩倍。(4)比較不同的安慰劑效果;一個系統性回顧的文獻中發現,患者對假手術的反應最好,高達58%,其次是假針灸(sham acupuncture)(38%)。

 

安慰劑效應可以持續數週甚至數年,在神經性疼痛、帕金森氏症、以及憂鬱症的研究中都可以看到安慰劑具有相似的效果。

 

對一種安慰劑有反應的人,是否會對其他安慰劑也有反應呢?有研究發現,針對同一種安慰劑,受試者會有一樣的反應,但對其他的安慰劑就未必有一樣的安慰劑效應,例如疼痛患者對假針灸和安慰劑藥物的反應就不一致。

 

是否每種疾病的治療上都可以看到安慰劑效應呢?在臨床實驗中可以看到很多疾病都具有安慰劑的反應,包括各種的疼痛(例如關節炎、偏頭痛、生產的疼痛)、憂鬱症、焦慮症、帕金森氏症、氣喘、泌尿道問題、更年期熱潮紅…,但要去比較不同實驗與不同疾病上的安慰劑效應有相當程度的困難,2005年一個統合分析論文比較了六種病人,結果發現廣泛性焦慮症候群和恐慌症的安慰劑效應最大,憂鬱症和創傷後壓力症候群次之,精神疾患以及強迫症的安慰劑效應則最小。另一個研究比較了假手術在不同疾病中的安慰劑效應,結果發現真手術和假手術對疼痛的改善程度差不多,兩者間沒有統計上的差異。

 

安慰劑的給予可能可以影響一些生理的變化,例如賀爾蒙的生成或是尿量,但安慰劑對心理的影響顯得更大,以氣喘為例,安慰劑對症狀的嚴重程度有明顯的改善,但卻沒有改善客觀的肺功能數據。到底,安慰劑效應的機制是甚麼呢?

 

2017年的回顧性論文中提出了兩個可能,一是預判關聯,二是評估。預判關聯(precognitive association)指的是在面對刺激時的自動反應,可以在沒有認知功能作用的情況下發生,這些關聯是根據經驗所習得的,且會受到神經系統來調控(不需要更高層的皮質路徑)。當藥物和藥物線索持續配對後,單獨出現藥物線索就會出現類似藥物的作用,這種心理學上的制約(conditioning)可以解釋安慰劑效應。制約可以對內分泌和免疫產生影響,止痛劑的安慰劑效應可以在更多的制約控制後變得更為強烈且維持更久。評估(appraisal)是一種對事件或情況的認知評估,結合了多種心理訊息後而出現的表徵,包括預判關聯、長期記憶、期待、目標、他人心理狀態的反應、以及內在身體狀態的感受;評估不只是一個簡單的感受或看法,而是對事件的各種解釋的堆疊。預判關聯是一種對事件的反應,而評估則是一種概念行為。評估對許多治療具有重要的影響,特別是心理治療,其目的是明顯地改變患者對重要事件的看法,並透過重建、認知重組或其他的技術來達到刺激的目的,在治療前對心理治療效果的預期可以影響治療的結果。評估對安慰劑效應有重要的影響,特別是透過言語的建議,口頭建議本身可以調節促腎上腺皮質激素與皮質固醇對缺血性疼痛的反應、對疼痛的自主反應、以及皮膚的導電,其他人曾經經歷的疼痛會影響自身對疼痛的自主反應;研究發現在杯子上標有「放縱」的奶昔比起標有「明智」的奶昔會降低更多血液中的瘦體素。

 

安慰劑可以擁有強大且持續的臨床治療效果,連結性學習系統(associative learning systems)以及評估(appraisal)在安慰劑效應上具有重要的功能,學習可以發在許多神經迴路,而評估則由特定的系統支持,這個系統牽涉到情緒的發生、社會與自我認知、學習與決策、概念、以及情感思維,這些系統讓我們對未來事件產生預期,但目前尚未清楚評估為何能更對健康產生持續且長期的改善效果。未來可以去了解立即或短期的安慰劑效應在生理上的影響、安慰劑對不同疾病的影響、安慰劑和其他心理治療機制差異、患者的特質和治療方式間的交互作用對安慰劑效應的影響。

 

 

 

參考文獻

Ashar YK, Chang LJ, Wager TD. 2017. Brain mechanisms of the placebo effect: and affective appraisal account. Annu Rev Clin Psychol 13:17.1–17.26.