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更年期賀爾蒙療法與失智症的預防

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作者:Pei-Ju CHen

阿茲海默症(Alzheimer's disease,AD)、腦血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)以及路易氏體症(Lewy body disease)是常見的共病症,而且和老化相關的認知功能障礙與失智症(aging-related cognitive impairment and dementia,ARCID)有關,這些疾病的發生率隨著年齡增長而增加,是令許多人感到害怕的老化疾病。從早年或中年期就開始積極控制與心血管疾病相關的風險因子、持續運動、維持健康的生活習慣、持續社交活動與認知活動,可以延緩或是降低ARCID的發生。

晚發型失智症常見的共病症為AD和CVD,這兩個疾病有某種程度的重疊,且對認知功能的損傷有加成作用,有些人儘管死亡前認知功能正常,但已患有AD或CVD。

由於女性的平均餘命較長,且停經是導致ARCID發生的因子之一,因此女性發生ARCID的機會較男性要高。65歲女性在AD和失智症的剩餘壽命罹病風險(remaining lifetime risk)分別為為12%和19%,男性則為6.3%和10.9%,可以看出女性在晚年的罹病風險約為男性的兩倍;性別上的差異在不少研究中都有相似的結果,但也有些研究發現男女之間不具有顯著的差異,這可能和不同國家種族有關。

AD和失智症是可以被預防或延緩發生的,AD晚半年發生,可以降低失智症5%的風險,AD延後五年發生,更可以降失智症50%的風險。老化引起的認知功能障礙和失智症,相關風險包括有:年齡(大於65歲)、家族病史、APOεE4基因型、教育程度與認知活動、憂鬱、社會隔離、睡眠干擾、腦損傷,以及心血管疾病和中風、高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、缺少活動、抽菸、飲食。

Sex(生物上的性別)和gender(社會上的性別)是AD和失智症相關的風險因子,sex包括了染色體(XX或XY)、性腺(卵巢、睪丸)、荷爾蒙(雌性激素或雄性激素)、生殖功能(懷孕、停經)、以及結構(腦部、體型)上的差異,而gender只的是心理、社會、政治、以及文化上的差異,包括教育、經驗、以及職業。Sex和gender的差異皆影響著ARCID的發生。停經是一個女性特有的現象,月經的停止,同時終止了生育功能,且降低了estrogen或其他荷爾蒙。

一般而言,更年期的發生和年齡有關,平均在45~55歲之間。自然發生的停經或雙側卵巢切除都會導致荷爾蒙的改變,estrogen、progesterone、testosterone、androstenedione降低,下視丘-腦下垂體功能增加。研究發現,停經前就接受雙側卵巢切除的女性,患有認知功能障礙與失智症的比例是一般女性的兩倍,若在術後立即使用荷爾蒙療法至50歲以上,則可降低此風險;另一研究中發現50歲以前接受雙側卵巢切除術的女性,冠狀動脈心臟病、心律不整、慢性阻塞性肺病、以及憂鬱症的發生率較高,荷爾蒙療法也可以減少這些疾病的發生。荷爾蒙療法的使用與否及其利弊,牽涉到開始使用的時間、使用途徑(口服或經皮)、以及是否在使用estrogen之外併用progestin。

卵巢分泌的雌激素具有神經保護的效果,停經前就進行雙側卵巢切除,或是提早出現停經,且沒有接受荷爾蒙治療的女性,在晚年發生ARCID的機會較高,利用雌激素療法並持續10年,可以顯著降低這些女性發生ARCID的機會。新的更年期荷爾蒙療法會在優勢與風險中取得最佳平衡,例如使用經皮雌激素療法且避免使用具有危害性的progestins。研究顯示,健康女性在更年期便開始使用荷爾蒙療法5~10年,同時採取其他的保護措施,可以延緩或預防晚年時AD、CVD、以及ARCID的發生。

更年期荷爾蒙療法是最常用來改善更年期心血管症狀(vasomotor symptoms,包括熱潮紅、夜間盜汗、睡眠障礙)的治療方式,根據統計,約有80%的更年期婦女會經歷心血管症狀,平均長達7.6年,更有30%的婦女在超過10年的時間內經歷中度至重度的心血管症狀。除了改善心血管症狀,在更年期使用荷爾蒙治療可以預防心血管疾病、骨質疏鬆症、以及AD和ARCID的發生。

更年期前後使用口服荷爾蒙治療的女性,會增加靜脈栓塞的風險,但經皮雌激素療法並不會增加靜脈栓塞的發生;相較於單獨使用estrogen,合併使用progestin治療,會提高靜脈栓塞的風險,而靜脈栓塞的發生與progestin的種類有關。併用progestin也會增加停經婦女乳癌的發生,若單獨使用estrogen,即使長達十年的時間,也不會增加乳癌的風險。若必須使用progestin治療的女性,在永遠完整子宮的情況下,可以使用含有progestin的子宮內避孕器,因為這不但有助於避孕、降低功能異常引起的出血,也能避免口服progestins引起的靜脈栓塞和乳癌風險,這是安全且更年期女性感到滿意的治療方式。

更年期婦女開始使用荷爾蒙療法的最佳時機,也是一個臨床研究的重點。研究發現停經後十年內即接受荷爾蒙療法或在60歲以前就開始治療,發生心臟病、中風、或是死亡的機率較低,但若超過十年才開始則弊大於利。這個適合的開始治療時間點被稱為「機會之窗」(window of opportunity)

由於平均壽命的增加,AD和ARCID的發生也逐年增加。這些疾病嚴重增加醫療、家庭、以及社會的負擔,但目前的醫學尚未能有效治療AD和ARCID,因此可藉由控制心血管疾病相關因子、運動、擁有健康的生活習慣、持續社教活動等方式,延緩或預防認知功能障礙與失智症的發生;而女性的停經會增加AD與ARCID的風險,因此建議在更年期使用荷爾蒙療法,這目前被認為具有許多優勢;長時間使用更年期荷爾蒙療法,被證實具能延緩或降低晚年ARCID機率,特別是因為雙側卵巢切除而提早停經的婦女,健康的更年期女性也建議持續接受10年左右的荷爾蒙療法,較新的經皮給予方式又比傳統的口服療法更能減少副作用的發生。

 

參考資料

Davey DA. 2017. Prevention of Alzheimer's disease, cerebrovascular disease and dementia in women: the case for menopause hormone therapy. Neurodegener Dis Manag 7:85-94. doi: 10.2217/nmt-2016-0044.