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以3D軟體學習骨盆底肌肉 Part II – 女性骨盆膈肌肉

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作者:胡明一 教授

Primal Pictures公司3D人體解剖軟體提供多角度、多層次方式觀察、學習人體構造組成,這是傳統紙本教科書平面插圖難以輕鬆達到的。本系列文章選介人體較為需要立體概念的區域加以介紹,如何利用3D人體解剖軟體強大的資訊功能來輔助、結合紙本教科書教學、學習,更快、更深入了解人體構造與臨床應用銜接。

這次介紹主題是男、女性骨盆底肌肉,不僅因為骨盆自身是個高度立體化構造,非常需要由各不同立體角度觀察,更同時藉由解剖構造簡潔說明骨盆底肌肉弱化造成器官脫垂(prolapse)、大小便失禁(incontinence)的背後構造成因。

由於骨盆內容較多,因此分為1.序論、2.女性骨盆膈肌肉、3.女性泌尿生殖三角肌肉、4.男性骨盆底肌肉四次敘述完。此篇先談論結構較為複雜且臨床問題多的女性骨盆膈肌肉。

 

(四之二)

以3D軟體學習骨盆底肌肉–女性骨盆膈肌肉

 

骨盆底出口封閉肌肉有二類型

骨盆底出口存在兩層底板肌肉,內層是完整的一層肌肉呈漏斗型(其實是被下垂的內臟管壓迫而部分外凸)稱為骨盆膈(pelvic diaphragm)它就將骨盆底原遺留的三處缺口將之填補滿,形成完整肌性隔板。

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由外往內看骨盆底出口,可見出口邊緣呈菱形,兩側是坐骨粗隆(ischial tuberosity)、前緣是恥骨聯合(pubic symphysis)、後緣是尾骨尖(tip of coccyx)。菱形骨盆出口可依據內臟管道出口進一步次分為前、後兩個三角形。靠前方的三角形區域內有泌尿道、生殖道穿經骨盆底,因此稱為泌尿生殖三角(urogenital triangle),後方三角形區內有肛管通過故稱為肛三角(anal triangle)。

在內層骨盆膈肌肉之外的淺層,位於泌尿生殖三角區內可見第二層骨盆底肌肉,它們圍繞泌尿道、生殖道,同時供做外生殖器官附著,故合稱為泌尿生殖三角肌肉。

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骨盆膈肌肉 (muscles of pelvic diaphragm)

如果考量骨盆原本骨性構造、韌帶、鄰近肌肉等已存在構造產生的輔助封閉效果,其實骨盆各出口只遺留下底部較大三孔洞,此由中央處提肛肌(levator ani muscle)和兩側尾骨肌(coccygeus)加以填補即可形成完整骨盆底部橫板構造。

骨盆膈肌肉整體參與構成封閉骨盆底出口,還具有穩定骨盆內臟器官位置、防止器官脫垂,和控制泌尿、生殖、消化管出口及內容物通過等功能。

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尾骨肌(coccygeus muscle)

骨盆底後外側和坐骨切迹間原本是相連通的的骨間缺口,該處先有骶棘韌帶(sacrospinous ligament)將缺口分隔開,兩側骨盆後外側缺口各由一條尾骨肌協助填滿。尾骨肌是三角形扁平膜狀肌肉,起點附著於坐骨刺和骶棘韌帶,止點附著於尾骨和肛尾韌帶。尾骨肌可穩定尾骨游離緣位置使其減少晃動、協同提肛肌共構成骨盆底肌性隔,封閉骨盆底出口。

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提肛肌(levator ani muscle)

骨盆底中央大缺口由單一塊提肛肌將之封閉,此肌同時有泌尿道、內生殖管道、和消化道穿經。提肛肌構造複雜,傳統解剖教科書上提肛肌(LAM)分為三部分:橫向靠後方部分的髂骨尾骨肌(iliococygeus)、前後向中間部分的恥骨尾骨肌(pubococcygeus)、和靠前方內側U形部分的恥骨直腸肌(puborectalis)。初看之下很難想像這些肌肉是同一肌肉,尤其中央部位肌肉上下交疊在一起,但觀察外側邊緣可見各自獨立的肌肉部分彼此相癒合在一起,故它們仍屬同一塊肌肉。

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髂骨尾骨肌(iliococcygeus)兩側起自提肛肌腱性弓(tendineus arch)後半部(到坐骨棘止),向內於中線髂骨尾骨縫(iliococcygeus raphe)處相癒合,左、右肌肉共同形成扁平扇形膜片狀肌層。在靠近坐骨棘(ischial spine)處部分肌束分裂開附著到骶骨(sacrum)稱為髂骶肌(iliosacralis)。髂骨尾骨肌與恥骨尾骨肌(PCM)共同形成提肛肌板(levator plate),提供此板橫向張力,抬升肌肉對抗上方直腸下墜重力。

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恥骨尾骨肌前方起自恥骨體後表面,後方終止於髂骨尾骨縫。由於前、後方皆附著於骨骼,因此肌肉收縮可有效抬起陰道、直腸肛管角處以上的直腸末段,具有明顯提肌(elevator)功能。此外,它與下方(外層)髂骨尾骨肌(ICM)共同形成提肛肌板(levator plate),提供此板縱向張力,抬升肌肉對抗內臟管(尿道、陰道、肛管)下墜重力。

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由於恥骨尾骨肌(PCM)肌肉內側部分肌纖維向後行過程中分別附著於尿道、陰道、會陰體、直腸和肛管等內臟管/骨盆底結構脆弱點,具有各自獨立防止器官、骨盆底板脫垂重要功能意義。目前,臨床傾向放棄使用傳統恥骨尾骨肌(偏向解剖構造起、止點)命名,改用更具有功能意義的恥骨內臟肌(pubovisceralis, pubovisceral m., PVM)取代。

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臨床通常由功能性角度考量肌肉劃分和描述,將提肛肌不同功能區部分(尤其是附著到器官管道壁)各自獨立出來單獨命名,並依功能將之分為三群:提肌群(elevators)包合髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌、內臟管開/閉擠壓肌(squeezers)如恥骨直腸肌、穩定器官位置的穩定肌(stabilizers)如恥骨會陰肌、恥骨肛門肌。這些功能肌一部分彼此交織在一起不容區分,但靠近器官附著處則可以區分開。

提肛肌板(levator plate)由由恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌外側部分共同構成,形成前後、左右向吊環般扁平膈膜狀構造。提肛肌板亦稱為肛尾縫(anococcygeal raphe)。提肛肌板主要功能為是做為提肌,對抗骨盆腔重力下墜力,維持骨盆底板不外凸。在直立姿勢時,提肛肌板後半部於直腸、肛管交界轉折處肛直腸角(anorectal angle)的直腸底緣形成水平板,讓常時承載糞便重量的直腸末段得以躺在板上藉此分散下墜重力。此外提肛肌板內緣亦附著於陰道、尿道側壁,能夠給予這些內臟管側邊額外支撐力,對抗管道下垂重力穩定管道位置。所以提肛肌板對所有內臟管(泌尿、生殖、消化管)皆有提肌功能。此外,在提肛肌板底緣還有肛尾韌帶(anococcygeal ligament)給予額外支撐力。

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恥骨內臟肌(pubovisceralis)就是原本的恥骨尾骨肌(pubococcygeus),考量恥骨尾骨肌具有明顯且重要的內臟管位置抬升功能,能有效防止脫垂(prolapse),因此由肌肉中獨立出3束個別功能性肌肉部分單獨命名,來突顯其功能/臨床意義:恥骨陰道肌(pubovaginalis)、‚恥骨會陰肌(puboperinealis)、和ƒ恥骨肛門肌(puboanalis)。

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這三束肌肉在靠前方近恥骨處癒合在一起成單一肌肉(即恥骨尾骨肌前部),但靠近止點(insertion site)時各自分開。由由磁振造影(MRI)俯視圖看,恥骨直腸肌(PR)位於最外側,其內側是恥骨肛門肌(PA)、更內側是恥骨陰道肌(PV)+恥骨會陰肌(PP)。恥骨陰道肌和恥骨會陰肌通常不易區辨,但接近終止點附著處時會分開,恥骨陰道肌(PVa)圍繞陰道後緣而恥骨會陰肌(PP)向後行,插入陰道後方中線處會陰體(perineal body)。

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恥骨陰道肌(pubovaginalis, PV)等同男性提前列腺肌(levator prostate),分隔骨盆腔底和坐骨直腸窩。恥骨陰道肌屬於恥骨尾骨肌最內側邊緣部分,前方起自恥骨體後表面,向後、下、內側行,肌纖維插入陰道後方中縫處中央會陰腱(central perineal tendon)。恥骨陰道肌通過陰道、近端尿道外側時,肌纖維與管道側壁相交織提供側邊支持力,因此提肛肌可穩定正常陰道、膀胱頸及近端尿道位置,具有穩定肌功能。

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如果恥骨陰道肌因生產破壞與陰道、近端尿道連結關係,就會造成陰道前壁失去對近端尿道穩定支撐作用,於是尿漲時易撐開近端尿道,產生急尿、頻尿感覺以及增加夜尿(nocturia)、壓力性尿失禁(stress incontinence)次數。由於恥骨陰道肌在女性具有明顯防止陰道、膀胱和尿道脫垂重要功能,因此它由恥骨尾骨肌中獨立出來;此外,此肌和尿失禁有關但和大便失禁(à恥骨直腸肌)無直接關係。

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恥骨會陰肌(puboperinealis, PP)由恥骨連至會陰體(perineal body),在矢狀面MRI影像中可清楚看見。恥骨會陰肌張力性向前拉緊會陰體,與會陰體後緣附著之肛門外括約肌(向後拉)合作共同抬起會陰體防止外凸,因此具有穩定肌功能。

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恥骨肛門肌(puboanalis, PA)起自恥骨體後表面,向後附著至肛門內、外括約肌之間的括約肌間溝(intersphincteric groove)肛管壁上,並由此延伸到接近肛門(anus)皮膚。恥骨肛門肌張力性向上、向前抬起肛門口防止其外凸,因此具有穩定肌功能。如果恥骨肛門肌(PAM)受損,恥骨尾骨肌(PCM)(=恥骨內臟肌PVM)內側部分就會缺少前後向張力,造成兩側提肛肌間的泌尿生殖裂口(urogenital hiatus)(=提肛肌裂口levator hiatus)變寬,在MRI可明顯看見裂口橫徑增加。

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恥骨直腸肌(puborectalis, PR)起自恥骨外側緣,肌肉於肛管上緣處直腸後緣形成U形肌環(muscle sling)。恥骨直腸肌功能為擠壓器(squeezer),藉由肌肉向前收縮壓迫肛管上緣維持正常肛直腸角,防止糞便不斷下移造成直腸末段、肛管過度膨脹,但不影響肛門口高度。

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提肛肌主要功能是保持肛門意識控制能力防止大便失禁(fecal incontinence)。提肛肌中的恥骨直腸肌繞過肛管頂部的直腸後部,形成”U”形環帶向前拉擠壓肛管,形成近80º的肛管直腸角轉彎,如此可有效阻擋糞便不斷下滑造成肛管過度膨大。排便時,提肛肌、肛門外括約都會意識控制使其放鬆,於是直腸、肛管間變得相當筆直,容易讓糞便順利向下滑出。如果肛門外括約肌收縮力不足,提肛肌收縮是防止大便失禁的唯一代償手段。在大便失禁病人中有60%患有提肛肌收縮不足無法產生有效排擠壓(squeeze pressure)阻擋糞便下降,而提肛肌收縮不足和大便失禁嚴重程度呈正相關。反之,如果提肛肌或肛門外括約排便時不能適當放鬆,則患者需要增強腹內壓,迫使糞便通過肛管狹窄處,長期會造成骨盆底凸出和兩肌肉受損,反而形成大便失禁。