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美國心臟學會提出新版社區心血管健康改善指引

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      美國心臟學會(American Heart Association, AHA)在2013年於Circulation中發表了新版的改善社區心血管健康指引(American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level),以公衛人員、醫療人員和健康政策決策者為對象,提出基於實證的全面性目標、策略與建議,以在社區實行心血管疾病和中風的預防介入。下文將介紹該指引的重點。Circulation是美國心臟協會出版的期刊,以心臟科醫師、內科醫師、心血管外科醫師、護理人員與相關研究人員為對象,期刊內容涵蓋心血管疾病之內外科學、流行病學、放射線學與病理學等領域的臨床與實驗室研究成果。

 

 

預防勝於治療  美國心臟學會的改善社區心血管健康指引

American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level, 2013 update: a scientific statement for public health practitioners, healthcare providers, and health policy makers.

Pearson TA, Palaniappan LP, Artinian NT, Carnethon MR, Criqui MH, Daniels SR, Fonarow GC, Fortmann SP, Franklin BA, Galloway JM, Goff DC Jr, Heath GW, Frank AT, Kris-Etherton PM, Labarthe DR, Murabito JM, Sacco RL, Sasson C, Turner MB; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention.

Circulation. 2013 Apr 23;127(16):1730-53.

 

      美國心臟學會(American Heart Association, AHA)在2003年發表了改善社區心血管健康指引(以下簡稱AHA社區指引)[1],以公衛人員、醫療人員和健康政策決策者為對象,提出基於實證的全面性目標、策略與建議,以在社區實行心血管疾病和中風的預防介入。為了配合AHA的2020願景(AHA 2020 Impact Goals)[2],AHA融入近十年的新研究證據,在2013年發表了新版的AHA社區指引。


      AHA社區指引是針對廣大群眾,以預防心血管疾病的發生與維持理想的心血管健康為目標。先前的研究顯示,減少加工食品的含鹽量以降低血壓、禁菸法案提升戒菸率、改善居住環境以增加身體活動量等公衛政策,有助於維持理想的心血管健康,且可從小開始並持續終身,能降低群體的心血管疾病風險、減少醫療照護支出。


      Frieden將提升群體健康與降低風險的介入方法,分成五層的健康影響金字塔(health impact pyramid),從底層往上分別是社會經濟因素、改變背景環境以鼓勵個人做更健康的決定、長效的保護性介入、臨床介入、諮詢與教育,越低層的介入方法對於群體的影響越廣,而越高層則需要越多的個人努力[3]。AHA社區指引所提出的建議是針對金字塔的每一個層級,但特別強調第二層改變背景環境以鼓勵個人做更健康的決定,並鼓勵各社區針對本身的情況,實行社會與文化適切的廣泛介入方法,以減少社經弱勢族群在心血管健康方面的差異與不均等。


      要在社區針對群體實行改變心血管風險行為的介入,需要從三個層面來架構,(A)理想的健康行為與因素,(B)實行介入的社區場所,以及(C)公衛介入方法。


(A)理想的健康行為與因素:
      原文Table 1列出改善社區心血管健康的行為目標,Table 2列出對於各目標的建議。流行病學研究發現,缺乏這些理想的健康行為與因素的人,其罹患心血管疾病與中風的風險較高,且這些行為是可以改變的。

  1. 禁菸:減少吸菸人口及降低二手菸暴露。
  2. 健康的飲食習慣與體重:理想的身體質量指數(Body Mass Index, BMI)。適當的熱量攝取。多吃蔬果、全穀類和魚類。減少脂肪、糖和鹽攝取。
  3. 動態生活方式:採用能增加身體活動的交通工具。與工作相關的身體活動。規律運動和動態的休閒活動。
  4. 遵循關於高血脂、高血壓、糖尿病等疾病之健康照護建議:危險因子的篩檢與診斷。提供健康照護以改善行為與危險因子。
  5. 對於心、腦血管疾病的早期發現與治療:出現初期症狀就接受診斷與治療。提升急救人員的到院前救護。

 

(B)實行介入的社區場所:
      許多場所包括工作場所、健康照護機構、宗教機構、學校和整個社區等人們生活、工作、禮拜、學習與娛樂的地方,都能做為改善健康行為與因素之介入計畫的平台。採用全面性的介入,由夥伴們在多個場所同時實行最有效果。利用大眾傳播媒體和公共政策以針對整個社區實行介入,是必要且常用的方法,但可能無法傳達給弱勢族群,對於少數族裔、兒童和青少年、老年人等不同次群體,需要針對他們的需求採用其他補充的介入方法。


      社區介入方法若未考量接受資訊的人、實施教育計畫的場所、以及計畫如何實施,則反而可能加深族裔、社會經濟以及地理上的差異。與社區成員合作以了解目標族群的社會與文化背景,找尋適當的場所來實施介入,並且以當地居民為健康提倡者,彼此共同設計與實施計畫,是成功介入的關鍵。

 

(C)公衛介入方法:
      AHA社區指引將「介入」定義為為了提升群體的健康行為而在社區採取的活動,包括監控、教育和媒體、機構夥伴關係、確保個人的健康服務以及改變環境與政策。

  1. 監控:包括評估與分析理想的健康行為與因素之盛行率、社區不同族群之心血管疾病及中風發生率與死亡率及高風險族群、社會與環境因素等。監控可以提升社區對於社會情況和不理想行為的意識,並提供參與介入的動機,在介入計畫實施前、實施期間與實施後持續進行監控,可了解計畫的施行成效。
  2. 教育和媒體:針對個人或透過大眾傳媒實施教育,可以提升民眾對於心血管疾病與中風之疾病負擔、原因和預防方法的了解與警覺,創造一個支持健康生活型態的「資訊環境」。針對不同的族群和社區場所有不同的教育目標。
  3. 機構夥伴關係:機構可以提供教育和健康服務的場地與資源、倡議健康政策與立法,以及改善當地的環境。
  4. 確保個人的健康服務:醫療人員在公衛方面的任務包括篩檢與診斷可治療的危險因子(如高血壓、高血脂)、鼓勵民眾改變行為、開立處方藥物以進行控制、監督危險因子與目標達成度,以及早期發現與治療疾病等。
  5. 改變環境與政策:環境與政策的改變不侷限於各級政府機構,還包括工作場所、學校、宗教機構、社區機構、健康照護機構等,這些機構可以藉由改變自身的規定與設施來促進民眾健康。公共政策的改變可採取財政、法律規範、貿易政策等不同的形式,藉由影響廣泛的因素來提升健康行為。改善飲食、運動、禁菸環境和健康計畫(wellness program)等政策,可以改善行為、降低風險,並且提升高風險民眾被轉介到適當醫療機構的比率。

 

      AHA社區指引整合了理想健康行為、社區場所和公衛介入這三個層面,提出一套改善社區心血管健康的目標與建議。原文Table 3所列出的介入目標與建議採取的行動,包含了在個人和社區層級改善生活型態與健康行為,以及在社區層級改變政策。雖然大部分的目標和建議與2003年版相同,但2013年版更加強調肥胖、鹽攝取以及空氣污染對於心血管健康的影響;在監控方面更重視影響心血管健康的社會與環境因素(例如安全和空氣污染);在改變環境與政策方面建議減少空氣污染、肥胖和鹽攝取。以改變環境為例,其介入目標包括:(1)確保社區所有成員都能取得健康的食物,以達到國家飲食建議;(2)確保民眾能進行安全、適當且有樂趣的身體活動,讓各年齡層的人都能達到國家建議的活動量;(3)確保人民有無菸的環境;(4)確保空氣乾淨。

原文Table 4列出全國性、區域性或地區性的成功介入計畫,包括其目標、建議、方法與工具,可做為社區規劃與實行介入計畫的起始點。要在社區成功實行介入需要審慎考量並儘早規劃,雖然大部分的社區缺乏充分資源以全面實施AHA社區指引的所有建議,但AHA在2005年出版的實行指引提供了一個實用的架構來協助社區成功實行介入。[4]

 

      AHA社區指引強調改善群體的心血管健康,藉由預防策略來降低心血管疾病和中風的發生、進展和併發症,而不要等到需治療個人心血管疾病的時候,這不僅昂貴、效果有限且往往太遲了。


參考資料:

  1. Pearson TA, Bazzarre TL, Daniels SR, Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA, Goldstein LB, Hong Y, Mensah GA, Sallis JF Jr, Smith S Jr, Stone NJ, Taubert KA; American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science. American Heart Association guide for improving cardiovascular health at the community level: a statement for public health practitioners, healthcare providers, and health policy makers from the American Heart AssociationExpert Panel on Population and Prevention Science. Circulation. 2003 Feb 4;107(4):645-51.
  2. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L, Greenlund K, Daniels S, Nichol G, Tomaselli GF, Arnett DK, Fonarow GC, Ho PM, Lauer MS, Masoudi FA, Robertson RM, Roger V, Schwamm LH, Sorlie P, Yancy CW, Rosamond WD; American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010 Feb 2;121(4):586-613.
  3. Frieden TR. A framework for public health action: the health impact pyramid. Am J Public Health. 2010 Apr;100(4):590-5.
  4. Veazie MA, Galloway JM, Matson-Koffman D, LaBarthe DR, Brownstein JN, Emr M, Bolton E, Freund E Jr, Fulwood R, Guyton-Krishnan J, Hong Y, Lebowitz M, Ochiai E, Schoeberl M, Robertson RM; American Heart Association. Taking the initiative: implementing the American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level: Healthy People 2010 Heart Disease and Stroke Partnership Community Guideline Implementation and Best Practices Workgroup. Circulation. 2005 Oct 18;112(16):2538-54.