Home 第043期 2013十大醫療科技危害
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2013十大醫療科技危害

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       醫療科技能夠提升病人照護,但若設計不良、設備未適當維護、未遵照安全操作流程,則可能增加傷害的機會。為了提醒醫療人員注意醫療設備與系統的潛在危險,減少醫療科技所導致的不良事件,近年來ECRI Institute每年會公布十大醫療科技危害(Top 10 Health Technology Hazards), 而2013的榜單如下:


  1. 儀器警示造成的危害(Alarm Hazards):醫療儀器會發出警報或警示提醒醫療人員注意病人情況可能有變,但是過多的警報可能讓人疲於應付或變得不敏感,導致反應效率變差或者採取可能危及病人安全的行為,例如將警報音量調到無聲、調整啟動警報的數值範圍以減少警報次數。
  2. 使用輸液幫浦發生給藥疏失(Medication administration errors using infusion pumps):常發生的情況包括資料輸入錯誤(例如打錯字、輸入錯誤欄位)、醫囑字跡潦草無法辨識、藥物準備錯誤、給錯病人等。
  3. 放射線診斷導致之不必要的輻射暴露與灼傷(Unnecessary exposures and radiation burns from diagnostic radiology procedures):為了提升CT影像品質而提高劑量,會增加病人的輻射暴露風險。
  4. 電子病歷或其他醫療資訊系統之病人資料錯誤(Patient/data mismatches in EHRs and other health IT systems):紙本病歷一樣會發生資料登記錯誤的情況,但醫療資訊系統能彙整數個裝置與系統的資料,也可以傳輸資料給數個裝置與系統,因此一旦發生一個資料錯誤就可能造成很大的影響,且很難追蹤錯誤源頭。
  5. 醫療儀器與醫療資訊系統之相容性問題(Interoperability failures with medical devices and health IT systems):包括儀器與儀器之介面不相容,醫療資訊系統之間的資料無法正確轉換等。
  6. 空氣栓塞症的危險(Air embolism hazards):空氣栓塞症雖然罕見但會致命,最容易發生於使用中心靜脈導管。
  7. 未注意兒科病人的特殊需求,使用成人病人的醫療科技(Inattention to the needs of pediatric patients when using “adult” technologies):例如不適當的放射線劑量、電腦化醫令輸入系統沒有適合兒童的選項、沒有兒科急救設備等。
  8. 未適當清洗消毒內視鏡與外科器械(Inadequate reprocessing of endoscopic devices and surgical instruments)導致交叉污染的風險。
  9. 醫療人員在工作時因為智慧型手機或行動裝置而分心(Caregiver distractions from smartphones and other mobile devices),這會影響病人安全與照護品質。
  10. 手術火災(Surgical fires)。

ECRI Institute的網站對於每項醫療科技危害都有詳細介紹且並提供改進建議。

 

參考資料:

  1. ECRI Institute. ECRI Institute Releases Top 10 Health Technology Hazards Report for 2013. News Release 11/5/2012.
  2. Crane M. 10 Worst Medical Treatment Dangers: 2013. Medscape.