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實證實務與品質改善工具

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      護理人員在提升病人的醫療結果扮演重要角色,他們對於容易出現問題的流程必須時常保持警覺、勤於辨識與修正。實證實務(evidence-based practice, EBP)是一種解決臨床問題、做出決策的方法,藉由與常用的品質改善工具(quality improvement methodologies)相結合,可以更有效的解決臨床問題,「實證實務與品質改善工具」一文以一個虛構的臨床個案來介紹如何將五個常用的品質改善工具應用於實證實務。

 

實證實務與品質改善工具

The Intersection of Evidence-Based Practice With 5 Quality Improvement Methodologies

Seidl, Kristin L.; Newhouse, Robin P.

Journal of Nursing Administration. 42(6):299-304, June 2012.

 

      護理人員在提升病人的醫療結果扮演重要角色,他們對於容易出現問題的流程(problem-prone processes)必須時常保持警覺、勤於辨識與修正。品質改善(quality improvement)是指為了提升醫療結果大家共同合作,以研究結果與經驗證據為依據做出決策,來進行改善系統與流程的過程。常用的品質改善工具包括PDCA循環(plan-do-check-act或plan-do-study-act)、六標準差(Six Sigma)、精實(Lean)、根本原因分析(root cause analysis, RCA)與失效模式與效應分析(failure mode effects analysis, FMEA)。


      實證實務(evidence-based practice, EBP)是一種解決臨床問題、做出決策的方法,藉由整合最佳的科學證據以及病人與醫療人員的經驗證據,考量內部與外部影響,並且鼓勵批判性思考,以審慎地將證據應用於個別病人或病人族群的照護。EBP包含五個步驟:(1)提出重要問題(ask),(2)尋找證據(acquire),(3)評估證據(appraise),(4)將證據應用於臨床實務(apply),(5)評估結果(assess)並視需要調整流程(adjust)。以下先介紹常用的五個品質改善工具,再介紹如何將EBP與品質改善工具結合,以解決臨床問題。

  1. PDCA循環:
    是醫界最常使用的品質改善工具之一,由規劃(Plan)、執行(Do)、查核(Check)與行動(Act)四個階段形成可反覆修正、持續改進的循環。(1)規劃階段—規劃想要改善的目標,並且提出實行的策略計畫,改變的目標與規模可大可小,但在一開始時規模小一點比較容易成功;(2)執行階段—實際實行改進計畫,規劃階段提出的計畫越詳細,則越容易執行也越有可能成功;(3)查核階段—分析與檢視實行成果,以量化與質性資訊評估計畫是否如預期般執行,是否有非預期的情況發生;(4)行動階段—應用查核階段所得到的資訊來決定是要採用、改變或中止改善計畫。理想的情況是連續進行幾次PDCA循環,第一個循環進行容易實行的小改變,然後慢慢實行較困難的改變。
     
  2. 六標準差:
    Sigma源自於小寫的希臘字母「σ」,在統計學上用來衡量變異(variation)。六標準差的目標在減少變異,以提升效率與結果,當一個產品或流程做到六標準差層級,意味著99.9996%的完美程度或百萬分之3.4的瑕疵機會,舉例來說,如果一間生產注射針頭的公司達到六標準差層級,則每生產一百萬支針頭會有3.4支有瑕疵,相對的,若是三或四標準差層級,則每生產一百萬支針頭會有至少6.6萬支有瑕疵。六標準差包含定義(define)、衡量(measure)、分析(analyze)、改善(improve)與控制(control)五個階段。(1)定義階段—定義品質改善活動的目標、客戶、流程擁有者與利害關係者;(2)衡量階段—將目前的系統或流程以量化資料呈現;(3)分析階段—找出能消除目前情況與期望情況之差異的方法;(4)改善階段—實行與評估結果;(5)控制階段—確認正式計畫與流程以維持與控制新系統或流程,一個健全的控制計畫通常包括持續收集資料與評估,並視需要發展新政策與流程。
      
  3. 精實:
    精實的基本原則是消除浪費,不論是產品瑕疵、過量生產、過多庫存、或者工作人員不必要的動作或活動都是浪費,精實的目標是檢視整個過程,消除從顧客的觀點而言沒有附加價值的步驟與流程。精實與六標準差這兩種品質改善工具彼此互補,因此常同時使用。
      
  4. 根本原因分析:
    是一種回溯性、系統性分析過程,利用事件調查所得到的資訊來辨識與了解發生什麼事、為什麼會發生、以及如何避免再發生事件。著重於系統與流程因素,找出是哪些因素造成了一個可能發生疏失的環境,而非找出出錯的個人加以懲處。根本原因分析常用來分析導致醫療疏失與不良事件之系統缺失。
      
  5. 失效模式與效應分析:
    是一種前瞻式風險評估工具,用來辨識一個流程之每一個步驟所有可能出錯的地方,並且估計每個錯誤對於流程結果可能造成的影響,目標是找出最有問題的流程錯誤並試圖修正或減害。 

 

      作者們用一個的虛構個案研究說明如何應用這五個品質改善工具來支持實證實務過程。

 

      一位48歲女性罹患全身性紅斑性瘡(systemic lupus erythematosus)正在接受免疫抑制劑治療,她因為進行腹腔鏡膽囊切除手術(laparoscopic cholecystectomy)後發高燒三天而被送到急診部,病人被收入院以排除敗血症。上午十點,病人於急診部接受一劑抗生素治療,醫囑每8小時要給抗生素。下午三點,急診部收到傳真要將病人轉至外科部,由轉送人員負責運送。晚上十點,病人出現發燒、心搏過速、低血壓與寡尿,病人被轉至加護病房,但最後因敗血性休克死亡。在檢討這個個案時發現,應該在下午六點給與病人第二劑抗生素治療,但卻從未執行。


      一個由急診部、外科部、加護病房與藥劑部的醫療人員所組成的跨科團隊以EBP的五個步驟為架構,利用品質改善工具來檢討這個個案,以規劃並實行改善計畫。


      利用根本原因分析事件經過發現,漏給抗生素的原因有二:(1)在病人從急診部轉至外科部病房時,醫療人員的溝通出了問題,(2)電腦化醫令輸入系統(computerized order entry system)的定時功能將第二劑抗生素的給藥時間定在「轉診」後8小時,而非「第一劑」後8小時。這兩個原因形成EBP第一步驟「提出問題」的重要臨床問題。


      為了解決交接時溝通不良的問題,急診部與外科部的護士進行文獻回顧並諮詢其他機構以找出最佳做法,在完成「尋找證據」與「評估證據」之後,護士進行目前做法與最佳做法之差異分析,了解目前的交接過程包含最佳做法的哪些部分、又缺少哪些部分,然後提出一個需要護士對護士口頭交接的新交接工具(「將證據應用於臨床實務」)。他們與急診部醫師一起開發一個更好的交接流程來確保藥物治療之連續性(medication reconciliation)。新的交接工具採用PDCA循環的模式實行,並且利用焦點團體來「評估」醫療人員對於新工具的滿意度,他們的回饋意見被採用來「調整」新工具。


      為了解決電腦化醫令輸入系統的定時錯誤問題,藥師、護士與資訊工程師一起定義目前的流程與流程錯誤,他們利用六標準差與精實工具發現,給藥時間定時錯誤的問題只發生在病人轉診時,依照目前的轉診流程,藥師必須手動輸入資料來解決這個問題。回溯分析過去一年的抗生素給藥發現,這是第一個因為系統錯誤導致病人死亡的個案,但是病人從急診轉到急性照護部門時,常發生漏給藥物的問題。


      幾乎沒有科學文獻探討系統定時錯誤的問題,資訊工程師跟廠商與其他醫院討論以找出可能的解決方法,而醫療人員則尋找關於電腦化醫令輸入系統的最佳做法,他們利用收集到的資訊做出軟體升級的建議。由於這些客觀資料顯示問題的嚴重性,醫院高層決定立即撥預算購買軟體。在等待軟體安裝與測試的同時,跨領域團隊也針對新流程進行失效模式與效應分析,找出流程中可能發生的潛在錯誤並加以修正。在正式使用軟體後,由藥師負責評估與追蹤轉診病人之抗生素漏給事件。


      本文介紹的五種品質改善工具各有其目標,無法相互替換使用,且並非每一個工具都適用於所有臨床問題。這些工具可在EBP的某些步驟中使用(請參考原文Table 1),並與EBP協調互補。證據是解決品質問題的基礎,利用根本因素分析可以找出需要進行證據檢視的臨床問題,六標準差與精實工具可以找出衡量策略、設計出能增加價值的新流程、建立計畫以確保控制與維持改變,失效模式與效應分析可以找出進行改變時可能發生的潛在問題,PDCA循環可以做為實行改變的模式。將品質改善工具應用於EBP步驟可以為其提供資訊與支持,而品質改善過程也需要良好證據來加強。


參考資料:

  1. Hughes RG. Tools and Strategies for Quality Improvement and Patient Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Apr. Chapter 44.
  2. Institute for Healthcare Improvement. How to Improve.
  3. Institute for Healthcare Improvement. Going Lean in Health Care. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2005.
  4. Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety. NCPS Root Cause Analysis Tools. 
  5. Department of Veteran Affairs National Center for Patient Safety. The healthcare failure mode effect analysis process.