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提升病人安全—護理行政主管需要知道的事

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      護理行政主管在提升病人安全與改善醫療機構的安全文化上扮演關鍵的角色,在資源有限的情況下,他們必須決定採用哪種方法最能有效支持全院性病人安全計畫,以下介紹的「提升病人安全—護理行政主管需要知道的事」將提供一些基本的工具以供參考。


      JONA™ (Journal of Nursing Administration)以醫院、社區醫療與門診的護理主管與護理長為對象,介紹護理行政管理之新發展,提供創新且實用的工具與資訊,主題包括:領導能力發展、人力、物料與財務資源之管理及關係、經營策略等。

 

提升病人安全—護理行政主管需要知道的事

Techniques to Improve Patient Safety in Hospitals: What Nurse Administrators Need to Know

Fagan, Mary J.

Journal of Nursing Administration. 42(9):426-430, September 2012.

 

      護理行政主管在提升病人安全與改善醫療機構的安全文化上扮演關鍵的角色,美國健康照護研究與品質機構(Agency for Healthcare Quality, AHRQ)與美國護理管理學會(American Organization of Nurse Executives, AONE)提出七項護理行政主管在病人安全方面需具備的能力[1,2]:(1)支持全院性病人安全計畫之發展與實行,(2)設計安全的臨床系統、流程、政策與程序,(3)監控臨床活動,以辨識出預期與非預期的風險,(4)支持非懲罰性的通報環境,並且獎勵通報,(5)進行安全調查,回應與採行建議,(6)確保臨床人員有能力勝任工作,且受過病人安全訓練,(7)熟悉美國醫療機構評鑑聯合會(The Joint Commission , TJC)的病人安全年度目標(National Patient Safety Goals)[3]並採取行動支持。


      在資源有限的情況下,護理行政主管必須決定採用哪種方法最能有效支持全院性病人安全計畫,本文介紹一些基本的工具以供參考。

  1. 系統分析與人因工程:人有失手,馬有亂蹄,即使是最優良的醫療機構也無法完全避免疏失的發生,要求個人致力於成為不會犯錯的完人或者懲罰犯錯者,並無法明顯提升病人安全,期待人在複雜、壓力大的醫療環境中表現完美無缺是不切實際的。

 

      James Reason的瑞士起司理論(Swiss cheese model)用一片片的瑞士起司代表一道道的安全防護系統,每片起司上的小洞代表該道安全防護系統上的漏洞,一片起司的洞通常不會造成不良結果,但是如果每片起司的洞在某個時間點剛好排成一列,亦即一連串的小錯誤沒有被擋下來,就讓疏失有機會發生。系統分析藉由找出洞並設法縮小、減少排成一列的機會,以避免疏失發生或者在造成傷害前擋下來。[4]


      人因工程(Human factors engineering)藉由檢視一項工作的內容,評估執行工作的體能與技術需求、心智負荷、團隊動力、工作環境、系統運作等,來辨識醫療人員與設備及環境互動時可能發生疏失的情況,在考量人都可能出錯的情況下,設計出能夠確保安全、有效且容易使用的流程、設備及系統。[5]

  1. 安全檢查表:一位ICU病人每天可能會接受上百項的照護動作,如果疏失的發生率為1%,則一位病人每天都有可能遇到一次疏失。隨著醫療科技的進步,照護工作也越來越複雜,要完全仰賴人類的記憶來確認步驟、避免疏失幾乎是不可能,使用安全檢查表等適當的工具能幫助醫療人員為病人提供更安全的照護。[6]

 

      以預防院內感染來說,Johns Hopkins的Dr. Pronovost將美國疾病管理局(Centers for Disease Control and Prevention)之預防中心導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infections, CLABSIs)的120頁指引濃縮成五個步驟的檢查表,他的研究團隊發現,若能確實使用檢查表,幾乎可以完全避免CLABSI發生。

  1. 安全檢查表之不足:Johns Hopkins的研究面臨的最大挑戰是如何讓醫療人員確實使用檢查表,在一開始只有40%的使用率,在改善系統問題(例如使用中心導管治療車以確保所有器材用具都準備好)之後,使用率提升到70%。為了提升使用率,研究團隊要求ICU護士觀察醫師置入導管,並提醒他們遵循檢查表的步驟,但醫師與護士都強烈抗拒這項要求,暴露出該單位文化的一大問題—醫療人員彼此之間很少公開溝通,即使這可能危及病人安全。

 

      “Silence Kills: The Seven Crucial Conversations for Healthcare”研究發現,超過一半的受訪醫療人員曾看過同事在工作時違反規定(超捷徑而可能危及病人安全)、犯錯(未遵循指示、臨床判斷錯誤)、不提供協助(不願意幫忙、沒耐心、拒絕回答問題)、能力不足、缺乏團隊合作(喜歡八卦、分派系、損人利己的言行)、不尊重他人(自以為高人一等、粗魯無禮、言語暴力)、與微觀管理(Micromanagement,濫用權威、霸凌、威脅或強迫他人接受自己的觀點),但大部分的人都隱忍不說,只有約10%曾直接跟對方說。[7]


      在後續研究“The Silent Treatment: Why Safety Tools and Checklists Aren't Enough to Save Lives”中,85%的受訪護士表示,安全工具或檢查表曾經提醒他們有問題要注意,29%表示每個月都會發生幾次這樣的情況,顯示安全工具或檢查表確實有用處。然而有58%表示,他們雖然發現問題但無法放心地說出來,或者無法讓其他人聽進去。[8]


      這些研究結果顯示,光有安全工具或檢查表並不足以有效提升病人安全,缺乏團隊合作與溝通不良會影響這些工具的實施效果。

  1. 團隊訓練:組員資源管理(Crew resource management, CRM)是航空界在研究飛安事故的發生原因之後開發出來的團隊訓練方法,CRM的重點不在於操作設備所需要的知識與技術,而是著重於成為優秀團隊成員所需要的認知與人際技巧,包括團隊建立與維持、資訊傳遞、問題解決、決策、情境警覺等。

 

      麻醉科與急診科在1990年代陸續採用CRM訓練原則,手術室也引進了安全檢查表與暫停(time-out),現在醫療照護之各個領域與專科的團隊訓練計畫都以CRM訓練原則為基礎。在2006年,AHRQ與美國國防部合作,更進一步發展出整合有效溝通與團隊合作的TeamSTEPPS(team strategies and tools to enhance performance and patient safety)訓練模式[9]。原文Table 1列出不同的CRM與TeamSTEPPS訓練課程與研究結果。

 

      不同的團隊訓練計畫的方法、目標與花費各不相同,有些只要數小時有些則要數天,且往往需要外部的專家與資源協助。雖然研究支持團隊合作與病人安全的關係,以及團隊訓練對於醫療人員對團隊合作之認知、態度與知識有正面影響,但沒有堅實的證據顯示團隊訓練能改善臨床結果,或者比較哪種形式的訓練較好,因此選擇採用何種方法最能提升自己的醫療機構的團隊合作與溝通,將是行政主管門的一大挑戰。

 

參考資料:

  1. American Organization of Nurse Executives . Nurse Executive Competencies.
  2. Rich VL. Chapter 20c [Vignette] Creation of a Patient Safety Culture: A Nurse Executive Leadership Imperative. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008. 
  3. The Joint Commission. National Patient Safety Goals.
  4. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70.
  5. Agency for Healthcare Research and Quality. Human Factors Engineering.
  6. 葛文德著、廖月娟譯. 檢查表:不犯錯的祕密武器. 天下文化2011.
  7. Maxfield D, Grenny J, McMillan R, Patterson K, Switzler A. Silence Kills: The Seven Crucial Conversations for Healthcare. VitalSmarts; 2005.
  8. Maxfield D, Grenny J, Lavandero R, Groah L. The Silent Treatment: Why Safety Tools and Checklists Aren't Enough to Save Lives. Provo, UT: VitalSmarts; 2011.
  9. Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS.