Home 第043期 醫療服務是一整個團隊的合作呈現
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醫療服務是一整個團隊的合作呈現

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      提到跨專業團隊(interprofessional team)通常會讓人聯想到急救、重大手術、癌症、多重慢性病或安寧照護等高風險或複雜的醫療情境,醫師、護士、藥師、復健師、社工師等不同領域的專業人員與病人及家屬組成團隊攜手合作照顧病人。然而,即使是簡單例行性的醫療照護工作,也需要良好的團隊合作,才能為病人提供最適宜的照護。醫學教育學門的重要期刊Academic Medicine的前任主編Dr. Steven L. Kanter在2012年3月分享了一個小故事,提醒醫療團隊的成員不只要認真做好自己的工作,更必須以病人為中心進行溝通與協調。


      數年前的一個案例,Dr. Kanter的母親Mrs. Kanter因泌尿道感染與敗血症住院,加上嚴重背痛,主治醫師開出的藥單與檢驗單包括:

  1. 要立即給予抗生素與止痛藥,
  2. 病人在入院時,與給予止痛藥後,一小時內要測量生命徵象,
  3. 病人入住病房後要抽血做檢查。

      醫師照舊將藥單與檢驗單放進病人病歷,沒跟護士或負責照顧Mrs. Kanter的人交談就離開。


      護士幫Mrs. Kanter注射了抗生素之後,就去忙其他的事。過了約1小時,Mrs. Kanter按了呼叫鈴要止痛藥,之後她又要了幾次,每次都必須等待45分鐘至1小時,護士才拿藥來。當她抱怨時,護士道歉說他很忙,有太多病人要顧,他已經盡力了。


      當天傍晚,Dr. Kanter電話問候母親,Mrs. Kanter說她痛得厲害,且要等上45分鐘才拿到止痛藥,「請」兒子打電話給護理長看能否加快拿藥的速度。母親的「請求」就是「命令」,所以Dr. Kanter立刻打電話,護理長先是把延誤的問題推到藥劑部頭上,接著又說Mrs. Kanter可能弄錯了,其實她很快就拿到止痛藥,要Dr. Kanter放心母親受到良好的照顧。依多年工作經驗,Dr. Kanter聽得出來護理長是位關心病人且具備能力的專業人員。


      Dr. Kanter打電話向母親回報,但母親堅持她真的花費很多等待的時間,並當場按鈴呼叫護士要止痛藥,Dr. Kanter記下時間,護士的確超過45分鐘才出現,母親(也就是病人)並沒有說錯。服藥之後,Mrs. Kanter開始有點迷糊,所以Dr. Kanter跟母親承諾隔天早上會再打電話給護理長要求早些拿到止痛藥。


      當天夜裡,夜班護士盡責地仔細看了醫師開的檢驗單,發現尚未測量生命徵象也還沒抽血,他不確定是否仍須照做,又是否該在Mrs. Kanter睡著的時候做,但他不想在夜裡打擾醫師,所以就進病房幫Mrs. Kanter量血壓、脈搏與呼吸,並呼叫抽血員來抽血。抽血員接著出現,嘗試了三次才抽到血。Mrs. Kanter在兩位醫療人員執行醫療行為時稍微醒來,但迷迷糊糊又睡著了。


      Mrs. Kanter半夜時痛醒,可能是因為手臂被戳了三針、加上Mrs. Kanter服用了抗凝血劑,抽血員壓迫時間不足,所以造成Mrs. Kanter抽血部位發生血腫引起疼痛。Mrs. Kanter在意識不清的情況下,發現自己身在一片漆黑的陌生房間,並且有兩個陌生人進到房間毫無理由地傷害她。她想起之前看過關於虐待老人的影片,影片宣導並鼓勵大家通報,因此拿起電話打911,告訴急救派遣員她在陌生的房間且有人傷害了她。


      911勤務中心追蹤電話到醫院病房,數分鐘之後,三位救護員帶著裝備趕到Mrs. Kanter的病房,驚醒了其他病人,護士也跟著跑進來,還有人推急救車過來,引起不小的騷動,連一些醫院高層也在睡夢中被叫醒,高層人員、值班護士、護理長花了數小時跟救護員釐清夜裡發生的事。


       第二天早上,Dr. Kanter接到護理部主任來電說:「Dr. Kanter若你能保證令堂在住院期間不再撥打911,我向你承諾令堂能即時拿到止痛藥或任何她需要的東西。」之後護理部主任述說了他們為了這件事後續得做許多補救措施,包括填寫一堆呈報文件、回應其他病人家屬的關心電話,並且說服記者不要將此事登報。


      這個故事顯示,所有的醫療照護工作都應該以良好溝通為前提,才能完美組合跨專業團隊照護的環節,醫療人員若只是各自做好自己的工作,但彼此並未溝通協調,結果將導致病人照護工作脫鉤。


      哈佛商學院(Harvard Business School, HBS)的學生觀察跨專業團隊之病房迴診(interprofessional work round)也發現醫療人員形成工作團體(working group)而非工作團隊(working team),他們是平行互賴(parallel interdependence)—個人各自做事,並假定會與其他醫療人員的工作相配合,而非交互互賴(reciprocal interdependence)—一起做事,主動協調照護工作。


      他們觀察了四個醫療團隊進行迴診,由醫師與醫學學員組成團隊,團隊成員約4-9人,包括1位主治醫師、3-4位住院與實醫師、1-2位醫學生;只有一個團隊有護士全程參與,兩個團隊有護士斷斷續續地參與,一個團隊完全沒護士參與;有兩個團隊有藥師參與,四個團隊都沒有個案管理師參與。


      三個團隊的組織結構是層級式,主治醫師擁有權威,團隊的溝通模式主要是一對一交談,由一位學員向主治醫師報告病人情況,護士很少發言而藥師幾乎沒發言。交互互賴的前提是團隊的所有成員都能自由、公開且有意義的發言,但HBS學生訪談學員、護士與藥師發現,他們對於表達意見感到不安。由於團隊其他成員未被包括在討論過程中,他們常做些不相關的事且顯得心不在焉,病房迴診呈現這個景象:

主治醫師、1位住院醫師、2位實醫師、2位醫學生與1位藥師站在病房門口,1位實醫師面對主治醫師、背對其他成員,在詳細敘述病人的症狀與病史。主治醫師接著盤問這位實醫師疾病的診斷原則與病理生理學,此時,醫學生在查閱手冊,住院醫師在看手機,另一位實醫師在回應呼叫。兩人終於討論完,大家進到病房。迴診時沒看到護士,藥師則從頭到尾都安靜無聲。

 

      加拿大進行的跨專業團隊觀察與訪談研究則發現,醫師跟其他醫療人員(包括護士、物理治療師、職能治療師、語言治療師、營養師、社工師、心理師等)對於團隊的領導結構有不同的看法,接受訪談的醫師多認為他們的團隊是民主、沒有層級的,然而其他醫療人員則認為團隊有層級存在、醫師擔任團隊領導。實地觀察結果也發現,醫師雖然否定團隊裡有層級,但他們的一些行為表現卻顯示層級的存在,例如對話幾乎由醫師主導,自己不看病人病歷而是要護士報告,有時會讓其他成員覺得不受尊重。當然有些團隊會避免層級的影響,例如大家都直呼對方名字而不是「某醫師」,醫師也不會說「我的病人」或「我的團隊」。


      接受訪談的醫師與醫療人員都同意,每位成員皆為團隊貢獻專長,皆有專責的管轄範圍,應予尊重。但醫師有時不願聽從其他醫療人員的專業意見。


      例如在迴診時,物理治療師建議「病人可在某天出院,轉到門診復健」,醫師問「病人傷口癒合了嗎?」,護士與物理治療師異口同聲說「是」,醫師卻說「我要檢查一下傷口」,這段對話顯示在醫療團隊中,擁有專業卻不一定有決策權。


      決策過程最能呈現專業層級的存在,所有團隊成員都能提供意見,但往往是醫師實際擁有決策權,接受訪談的醫師跟其他醫療人員多認為,此權威來自於醫師在醫療法律上有較高的病人照護責任。對部分的其他醫療人員而言,「權威的差異」並不會跟「每位成員對於決策過程都有相同貢獻」的想法相矛盾,但有些醫療人員則認為,他們有足夠專業做出決策、不需要醫師意見,但醫師擁有的決策特權卻在團隊造成層級。


      醫療專業教育、醫療照護體系與醫療法律責任等大環境因素支持醫師在團隊中的領導地位,但卻可能導致團隊成員的緊張與衝突。大環境不易改變,但各個團隊卻能藉由建立理想的跨專業團隊來提供病人高品質的醫療照護。HBS學生對於跨專業團隊之病房迴診提出的一些建議也適用於其他需要團隊討論或溝通的情況:

(1)團隊必須是真正的跨專業,依據團隊目標來決定成員,例如一般內科團隊可能包括醫師、護士、藥師、個案管理師與社工師等。

(2)成員人數適當,團隊太大會導致協調困難與降低成員的參與動機。

(3)好的開始能促成良好合作,在團隊組成時就明確提出對每位成員的期待、建立共同目標、訂定團隊規範,包括每位成員都應積極參與對話、除了緊急情況否則應避免從事不相關的活動。

(4)團隊領導者應強調「每個意見、每個觀點都很重要」。

(5)在團隊溝通時,團隊領導者應扮演引導討論的角色,提出導引問題並鼓勵所有成員參與討論,創造一個安全沒有層級的環境讓成員願意分享想法,鼓勵創意摩擦(creative abrasion)、避免團體盲思(groupthink),在討論最後會摘要結論並仲裁爭論。

(5)採用SBAR、SOAP等工具以清楚、有效率地溝通病人情況。

(6)進行討論與做決策時盡量選擇安靜無干擾的環境,而不是在忙亂吵雜的走廊上進行。

(7)團隊成員需要充分的時間來建立信任及了解彼此的優、缺點,以形成真正的團隊。

(8)團隊技巧需要學習,所有醫療人員都應接受相關教育。

 

      最後,來說說Dr. Kanter的故事結局,護理部主任與醫院院長將跟醫師、護士、檢驗部與藥劑部召開會議,以找出更有效率的溝通方法、更迅速地回應病人問題、將團隊功能充分發揮。護理部主任以建設性的方法來回應這個困難且複雜的情況,此舉受到Dr. Kanter的讚揚。

 

參考資料:

  1. Kanter SL. Can we improve interprofessional team-based patient care without calling 9-1-1? Acad Med. 2012 Mar;87(3):253-4.
  2. Bharwani AM, Harris GC, Southwick FS. Perspective: a business school view of medical interprofessional rounds: transforming rounding groups into rounding teams. Acad Med. 2012 Dec;87(12):1768-71.
  3. Lingard L, Vanstone M, Durrant M, Fleming-Carroll B, Lowe M, Rashotte J, Sinclair L, Tallett S. Conflicting messages: examining the dynamics of leadership on interprofessional teams. Acad Med. 2012 Dec;87(12):1762-7.