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改善全人類健康的科技—來自倫敦帝國學院的建議(上)

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醫療科技與聯合國千禧年發展目標

 

       提到醫療科技,通常會想到電腦斷層掃瞄、內視鏡手術、機器手臂手術、雷射治療、標靶藥物、癌症篩檢試劑等尖端科技的產物,但對於中低收入國家來說,他們更需要的是基本的藥物與器材。Peter Howitt等倫敦帝國學院(Imperial College London)的學者在2012年8月於Lancet期刊發表了"Technologies for global health"(以下簡稱「Imperial報告」)一文,介紹當代醫療科技如何協助人類解決重大的健康問題,並且提出目前面臨的挑戰與未來發展的建議。[1]


       「Imperial報告」將醫療科技分為六大類:藥物、生物製劑(例如疫苗、細胞組織產品)、醫療器材、醫療處置及手術、支持系統(例如藥物處方、臨床檢驗)與組織系統(例如臨床路徑)。當然,改善全人類健康的科技不只包括用來預防、診斷與治療疾病的醫療科技,還包含能夠減少營養不良、改善環境衛生、提升道路安全、以及迅速傳播資訊等方面的產品與技術。[1]


       聯合國會員國在2000年的千禧高峰會(Millennium Summit)之後,簽署了千禧年宣言(United Nations Millennium Declaration),宣示共同對抗貧窮、飢餓、疾病、不識字、環境品質質損(environmental degradation)以及對婦女的歧視。各會員國同意在2015年達到「聯合國千禧年發展目標(United Nations Millennium Development Goals)」(表一),其中目標四、五與六很明顯是健康議題,但其他目標(尤其是目標一與七)也包含了健康相關項目。這八個目標彼此依存,每個目標都會影響健康,健康也會影響所有目標,例如性別平等是改善健康的必要條件,減少貧窮、飢餓與環境品質質損有助於改善健康,而擁有健康才能改善這些問題。「Imperial報告」探討了醫療科技對於全球達到「聯合國千禧年發展目標」之健康相關目標的貢獻。[1-4]


表一、聯合國千禧年發展目 標 [2-4]

目標一、消滅極端貧窮與飢餓

目標二、普及初等教育

目標三、促進性別平等與女性賦權

目標四、降低兒童死亡率

目標五、改善孕產婦健康

目標六、對抗愛滋、瘧疾及其他疾病

目標七、確保環境永續性

目標八、建立全球合作以促進發展

 

進一步針對上述目標說明如下:

 

目標一C、飢餓人口減半

       這個目標嚴格說起來不是與健康相關,但是營養不良是影響健康的重要因素,據估計在2010年有1.04億的五歲以下兒童體重不足,營養不良的兒童容易生病(如腹瀉與肺炎)且是造成三分之一兒童死亡的間接因素。無法取得高營養價值的食物是造成營養不良的主因,改善農耕技術、選擇育種或基因轉殖作物,能提升產量與作物營養價值。改善糧食生產、採收、儲存、運輸、處理等過程與消費者習慣,可以減少食物的耗損與浪費。[1,21-24]


目標四、降低兒童死亡率

       在目標四、降低兒童死亡率方面,在2010年有760萬名五歲以下的兒童死亡,將近90%的死因屬於以下六種情況之一:新生兒因素(例如早產、低出生體重、感染、窒息、生產創傷)、肺炎、腹瀉、瘧疾、麻疹與愛滋病。[1,5,6] 疫苗對於降低兒童死亡率有很大的幫助,以麻疹為例,麻疹預防接種行動(Measles Initiative,現改為Measles & Rubella Initiative)自2001年起為十億兒童接種疫苗,將兒童死亡人數從2000年的53.5萬降到2010年的13.9萬,降幅達74%。[1,7]


目標五、改善孕產婦健康

       在目標五、改善孕產婦健康方面,每年有35.8萬名婦女在懷孕或生產時死亡,超過三分之一是因為在生產或產後發生出血,另有8%是敗血症,他們大多無法獲得由醫療專業人員提供的例行性照護與緊急照護,若在生產過程中有醫療專業人員在旁監督,當發生大出血時就能立即處理。與醫療專業人員的重要性相比,科技在目標五的重要性似乎不高,但利用符合當地路況的交通工具將產婦安全及時地送往醫療機構生產能降低死亡率。[1,8,9] WHO的安全生產查核表(WHO Safe Childbirth Checklist)有29個查核項目,針對低收入國家之產婦死亡主因(出血、感染等)、生產中死產主因(照護不足)以及新生兒死亡主因(窒息、感染等),目前在印度進行的前導研究成果令人期待。[1,10,11]


       目標五的另一個重點是減少婦女意外懷孕,以降低因為懷孕、生產以及不安全的墮胎導致死亡。她們需要家庭計畫提供安全有效的避孕方法,方法之一是長效型賀爾蒙避孕針,每支針已先填充單次劑量且不可重複使用,讓非專業的醫療人員(未受過專業教育、但受過工作相關訓練的醫療人員)可方便使用,不必擔心劑量過量及傳播C型肝炎、HIV給其他病人。[1,8]


目標六、對抗愛滋、瘧疾及其他疾病

       在目標六、對抗愛滋、瘧疾及其他疾病方面,在2009年底,全球有3330萬名HIV感染者,260萬為新感染者,180萬人死於愛滋病。提升保險套的使用雖然很重要,但問題不在於保險套的供應,而是鼓勵人們使用。抗反轉錄病毒藥物已問世多年,且研究發現,抗反轉錄病毒藥物也可用於降低感染者將HIV傳染給非感染者伴侶的風險。然而醫療資源有限,在2010年底,中低收入國家1460萬符合治療資格的感染者中,只有47%獲得治療。由於終身治療費用昂貴(估計為7400美元),因此HIV疫苗被視為聖杯。[1,12-15]


       根據「2011世界瘧疾報告(World malaria report 2011)」在2010年估計有2.16億個感染案例,造成65.5萬人死亡,大部分為非洲兒童—幾乎每分鐘就有一位死亡。使用經殺蟲劑處理的蚊帳是物美價廉的有效預防方法,治療方面建議採用以青蒿素為主的合併療法(Artemisinin-based combination therapies),目前的挑戰在於開發低成本的藥物生產方式及確保病人能取得藥物。蚊子對殺蟲劑產生抗藥性與瘧虐原蟲對治療藥物產生抗藥性的問題,使得開發有效的疫苗刻不容緩。[1,12,16]


       據估計,在2009年全球有940萬個新的結核病個案,170萬人死亡(包括38萬名HIV感染者)。WHO建議推行DOTS策略(Directly Observed Treatment, Short course,台灣譯作都治)來防治結核病,DOTS包含五大要素,其中「良好品質的診斷」與「良好品質的結核藥物」與科技最有關係。傳統檢測法為痰塗片鏡檢與痰培養,較費時且需專家執行,新的自動化分子檢測技術可在兩小時內快速診斷是否感染結核桿菌,以及結核桿菌是否對治療肺結核的常用藥物rifampin有抗藥性。[1,12,17-20]

 

目標七C、無法取得安全飲用水及基本衛生設備的人口減半

       不安全的飲用水及基本衛生設備不足也是影響健康的重要因素,尤其是造成兒童腹瀉死亡。其中安全飲用水的目標在2010年已經達成,是第一個達到的「聯合國千禧年發展目標」,但全球還有11%的人口無法取得安全飲用水,大多數是在非洲撒哈拉以南的地區,而取水的重擔往往落在女性身上。[1,25,26]

基本衛生設備的目標則進度遠遠落後,有11億人無廁可用,造成環境污染與感染風險。在缺乏水、下水道、電力與污水處理系統的地區,需要創新的廁所,蓋茲基金會(Bill & Melinda Gates Foundation)舉辦的馬桶創新比賽得獎作品不僅運作成本低,而且能將排泄物轉換為可用資源。[1,25-29]


參考資料:

1. Howitt P, Darzi A, Yang GZ, Ashrafian H, Atun R, Barlow J, Blakemore A, Bull AM, Car J, Conteh L, Cooke GS, Ford N, Gregson SA, Kerr K, King D, Kulendran M, Malkin RA, Majeed A, Matlin S, Merrifield R, Penfold HA, Reid SD, Smith PC, Stevens MM, Templeton MR, Vincent C, Wilson E. Technologies for global health. Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):507-35. Epub 2012 Aug 1. Review.

2. United Nations (UN). Millennium Development Goals

3. World Health Organization (WHO). Health topics: Millennium Development Goals (MDGs)

4. World Health Organization (WHO). Millennium Development Goals (MDGs)

5. World Health Organization (WHO). MDG 4: reduce child mortality

6. World Health Organization (WHO). Newborns: reducing mortality

7. Measles & Rubella Initiative.

8. World Health Organization (WHO). MDG 5: improve maternal health. 

9. World Health Organization (WHO). Sexual and reproductive health – Millennium Development Goal 5

10. World Health Organization (WHO). Safe Childbirth Checklist

11. Spector JM, Agrawal P, Kodkany B, Lipsitz S, Lashoher A, Dziekan G, Bahl R, Merialdi M, Mathai M, Lemer C, Gawande A. Improving quality of care for maternal and newborn health: prospective pilot study of the WHO safe childbirth checklist program. PLoS One. 2012;7(5):e35151.

12. World Health Organization (WHO). MDG 6: combat HIV/AIDS, malaria and other diseases

13. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, Hakim JG, Kumwenda J, Grinsztejn B, Pilotto JH, Godbole SV, Mehendale S, Chariyalertsak S, Santos BR, Mayer KH, Hoffman IF, Eshleman SH, Piwowar-Manning E, Wang L, Makhema J, Mills LA, de Bruyn G, Sanne I, Eron J, Gallant J, Havlir D, Swindells S, Ribaudo H, Elharrar V, Burns D, Taha TE, Nielsen-Saines K, Celentano D, Essex M, Fleming TR; HPTN 052 Study Team. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):493-505. Epub 2011 Jul 18.

14. World Health Organization (WHO). Groundbreaking trial results confirm HIV treatment prevents transmission of HIV. 

15. UNAIDS. Nearly 50% of people who are eligible for antiretroviral therapy now have access to lifesaving treatment

16. World Health Organization (WHO). Malaria

17. World Health Organization (WHO). Tuberculosis (TB)

18. 衛生署疾病管制局. 結核病

19. 醫e刊15期. 美國開發新的結核檢測技術

20. World Health Organization (WHO). Tuberculosis (TB) – Accelerating the global scale-up in use of Xpert MTB/RIF

21. World Health Organization (WHO). MDG 1: eradicate extreme poverty and hunger

22. World Health Organization (WHO). Maternal, newborn, child and adolescent health—Malnutrition. 

23. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Cutting food waste to feed the world. 

24. Gustavsson J, Cederberg C, Sonesson U, van Otterdijk R, Meybeck A. Global Food Losses and Food Waste. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) 2011

25. World Health Organization (WHO). MDG 7: ensure environmental sustainability. 

26. World Health Organization (WHO). Millennium Development Goal drinking water target met. 

27. Bill & Melinda Gates Foundation. Water, Sanitation & Hygiene

28. 吳寧康. 為開發中國家造福 比爾蓋茲研究新馬桶. 中央廣播電台2012/8/15

29. 陳維真. 造福第三世界國家 比爾蓋茲獎勵研發新馬桶. 自由電子報 2012/8/16