Home 第036期 建立互相尊重的醫療文化—哈佛教授的建言
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建立互相尊重的醫療文化—哈佛教授的建言

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      內外婦兒急、五大科皆空,醫療糾紛滿天飛、醫護過勞爆出走、鄉下無醫、健保將倒……,最近的醫療新聞讓人擔心以後可以變醜、但絕對不能生病。這些問題絕大部分需要依靠法律、政策與錢來解決,但有一小部分是起因於缺乏尊重、信任與體諒的醫療文化。醫療人員不尊重病人、家屬、同事(包括醫療、行政、清潔、維護、志工等工作人員)及學生;病人與家屬不尊重醫療人員與其他工作人員(例如急診暴力[1])、以及其他病人與家屬(例如言行干擾到其他人,濫用醫療資源影響他人就醫權利,動輒投訴、興訟讓醫師疲於應付媒體與法院,這些時間與心力原可用來照顧更多病人);雖然只是少數人不尊重他人,但卻會讓醫院成為不愉快的養病環境與工作環境。而醫院對於理應服務的病人不友善(例如看病像走迷宮、漫長等待)、理應重視的員工不珍惜(例如不合理的排班制度、人力不足、過份重視業績、未提供充分的安全防護),更讓問題雪上加霜。

 

      Leape等多位哈佛教授在今年七月的Academic Medicine發表了兩篇關於「尊重的文化」(A Culture of Respect)的文章,探討醫療人員不尊重他人的行為與原因[2],並且建議如何建立互相尊重的醫療文化[3]。他們認為不尊重的言行會影響團隊合作、妨礙溝通、降低士氣、不願配合新措施或規範,進而危及病人安全[2]。他們雖然以醫師為例(因為醫師造成的影響最大),但在醫療環境當中的所有人(包括其他醫療人員、病人、家屬、醫院員工)都可能有這些不尊重他人的言行。這兩篇文章雖然是西方的觀點,但值得我們參考與省思。

 

      尊重他人的重要性自不待言,絕大部分的人通常也會尊重他人,但美國的一項調查發現,有三分之二的醫師每個月至少看到一次醫師對病人或同事的不尊重行為,九分之一的醫師表示每天都會看到不尊重行為[4]。而針對南台灣急診護理人員的調查發現,九成曾遭受過來自病人、家屬或醫師的言語暴力,三成曾遭受過肢體暴力[1]。這些研究顯示,醫療環境之不尊重行為甚至暴力行為的發生率很高。

 

      Leape等教授將醫療環境之不尊重行為分為六種類型[2]:

  1. 破壞性行為(Disruptive behavior):
    是指任何損及醫療團隊達到預定目標的不當言語或行動,例如發飆、威脅、咒罵、羞辱、動粗、性騷擾、霸凌、不當評論或玩笑等。對象可能是任何人,護理人員、醫師、住院醫師、醫學生、醫院職員、病人、家屬等。雖然只有5%的醫師屬於這個類型,但造成的影響卻很大。
  2. 羞辱或貶低護理人員、住院醫師與學生(Humiliating, demeaning treatment of nurses, residents, and students):
    與破壞性行為相比,羞辱、貶低、騷擾、威嚇、剝削、忽視或以其他形式不當對待下屬的情況更常見,在醫療團隊最底層的醫學生最容易受害,且由於怕被視為麻煩製造者或遭到報復,他們多不敢申訴,有時候即使申訴了也未獲處理。
  3. 消極的攻擊行為(Passive-aggressive behavior):
    是指負面態度或對於必須做的事消極抗拒,例如拒絕執行或故意延誤工作,故意以會惹惱他人的方式去做,常為延誤找藉口,不理性地負面批評機構、長官或同事,常怪罪他人,抱怨遭人誤解與不公平對待等。
  4. 消極不尊重(Passive disrespect):
    是指做出不配合的行為並非出於惡意或心懷憤怒,而是因為冷漠、倦怠、挫折或其他原因,讓他們常開會遲到、較慢回應呼叫、未及時完成病歷或手術記錄、跟其他人無法合作、不遵循安全措施、不參與品質改進計畫等。這些行為顯示對於其他人、醫院與專家建議的不尊重。
  5. 輕視忽略病人(Dismissive treatment of patients):
    是指貶低、不尊重或輕忽病人,例如把病人當笨蛋、讓病人覺得自己在浪費醫師的時間、不回病人電話、巡房時醫療人員自顧討論完全忽視討論的對象—病人、不喜歡病人問問題等。
  6. 醫療體系缺乏對人的尊重(Systemic disrespect):
    是指把對病人不友善的措施視為理所當然,以及把對員工不友善的工作環境視為正常。未清楚告知病人進行檢查的原因及檢查結果的意義,未詳細說明診斷與治療選擇、各項選擇的風險與益處,未尊重病人知的權利與做決策的能力,在出錯時不承認、不解釋、不道歉,也屬於此類。

      造成不尊重行為的因素可分為個人/內在因素與工作環境/外在因素,內在因素與個人的人格特質及經驗有關,外在因素則包括:對於不尊重他人之行為的縱容,醫療機構的階級文化助長不尊重下屬的行為,充滿壓力的工作環境、工作時間過長、不合理的工作量與要求(例如在大學附設醫院必須兼顧醫療服務、教學、研究與行政)、業績壓力、評鑑文書作業等[2]。

 

      不尊重行為的受害者會覺得恐懼、憤怒、羞愧、慌亂、挫折、自我懷疑、沮喪、孤立……,這些感受會影響一個人的思考判斷能力而容易出錯。而且受害者會盡量避免接觸加害者,將溝通降到最低必要程度,例如要打電話給醫師釐清醫囑或告知病人情況時,會猶豫再三,這可能危及病人照護。不友善的工作氣氛會影響所有人,打擊士氣、導致職業倦怠、影響團隊合作,且會帶給學生不良示範,將這些行為傳承下去[2]。

 

     建立互相尊重的醫療文化應始於醫學院,透過正式課程(formal curriculum)、非正式課程(informal curriculum)與隱藏課程(hidden curriculum,老師的身教、校園環境等)讓學生學習尊重,所有基礎與臨床教師必須以身作則尊重學生與同事,醫學院院長也應確保實習醫院是安全且人性化的工作環境,並且會尊重學生[3]。

 

      當然責任最大的還是醫院主管,他們必須發起並領導變革,Leape等教授認為主管有五個任務:(1)發現問題、了解改變的必要性,將互相尊重訂為醫院的核心價值,並且傳達給所有單位主管;(2)從尊重員工開始,評估與調整醫院的政策與業務,讓所有人的工作時數與工作量合理,並有安全的工作環境;(3)訂出期待的行為表現,行為守則(code of conduct)適用於全體員工(而非只是醫療人員);(4)解決會造成及鼓勵不尊重行為的系統因素,例如階級威權、臨床壓力、環境壓力等,以促進第一線員工參與;(5)為學生與受訓學員建立優良學習環境,每位指導者都應成為模範[3]。

 

      訂定行為守則是要明確建立對於醫院及其員工在人際互動方面的要求,包括期待的行為(信條)與不能接受的行為(界限)以做為判斷行為的標準。行為守則反映出醫院的目標與核心價值是每個人都有權利受到禮貌、誠實、尊重與尊嚴地對待。行為守則應由必須遵從守則的人參與制定,訂出之後必須全面地大力推廣,讓醫院的每個人都了解並支持其內容。實行的關鍵在於從上到下每個人都必須為自己的尊重行為負責,且當有人做出不尊重行為時,有責任提出質疑或通報。行為守則應包含處理破壞性行為的政策,包括安全的通報系統、明確的處理流程與有效的監測機制,其目的在協助被投訴者改正行為,懲處應為最後手段(加拿大皇家內外科醫師學會出版的指引可做為制定相關政策的參考[5])。正面與負面的方法必須同時存在,以傳達對於尊重行為的要求,以及對於不尊重行為的不容忍[3]。

 

      醫學教育被人批評「從根爛起」,雖然短時間內無法解決健保與醫療大環境的問題,但是醫院主管、醫療人員、病人與家屬還是可以努力將醫療環境變得更尊重人,讓學生們雖然看不到金光閃閃的錢途,但能感受到身為醫療人員才能體驗的溫暖與成就感。

 

參考資料:

  1. 醫e刊25期. 急診暴力零容忍政策:醫院有責任提供一個安全可靠的工作與就醫環境. 
  2. Leape LL, Shore MF, Dienstag JL, Mayer RJ, Edgman-Levitan S, Meyer GS, Healy GB. Perspective: A Culture of Respect, Part 1: The Nature and Causes of Disrespectful Behavior by Physicians. Academic Medicine. 87(7):845-852, July 2012. doi: 10.1097/ACM.0b013e318258338d
  3. Leape LL, Shore MF, Dienstag JL, Mayer RJ, Edgman-Levitan S, Meyer GS, Healy GB. Perspective: A Culture of Respect, Part 2: Creating a Culture of Respect. Academic Medicine. 87(7):853-858, July 2012. doi: 10.1097/ACM.0b013e3182583536
  4. MacDonald O. Disruptive Physician Behavior. QuantiaMD 2011. http://www.quantiamd.com/q-qcp/quantiamd_whitepaper_acpe_15may2011.pdf
  5. College of Physicians and Surgeons of Ontario. Guidebook for Managing Disruptive Physician Behavior. http://www.cpso.on.ca/policies/guidelines/default.aspx?id=2180