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Journal of Cardiovascular Nursing—心血管疾病預防

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  Journal of Cardiovascular Nursing是預防心血管疾病護理學會(Preventive Cardiovascular Nurses Association)的官方期刊,內容涵蓋各種不同臨床環境之心血管疾病病人及家屬的生理、心理與社會需求,以提供護理人員可應用於日常臨床工作的最新主題與資訊。以下介紹兩篇文章:(一)兒童與青少年之心血管疾病預防—新的整合指引:兒童與青少年很少罹患動脈粥樣硬化心血管疾病,但是會導致動脈粥樣硬化的危險因子與負面健康行為往往肇始於童年時期。美國國家心肺與血液研究院於2011年發表了一份「兒童與青少年之心血管健康與降低危險因子之整合指引」,提出兒童與青少年從出生到21歲之間,在各個重要危險因子應進行的篩檢及預防工作,以及各年齡階段的飲食、營養、運動與生活習慣的建議。(二)女性之心血管疾病預防—應用行為改變理論:對於女性而言,心血管疾病是嚴重的健康問題。為了降低心血管疾病風險,醫療人員必須採行有效且基於實證的介入策略,以協助婦女改變不健康的生活型態與行為。單單只告訴她「你需要改變某個習慣、減重或多運動」通常不能真正有效促使她改變行為,需要採用複合、多層級的介入方法,以影響女性獨特的心理社會、環境與生理層面,採用PPM模式(PRECEDE-PROCEED Model)可以將行為改變理論應用於指引行為改變計畫的規劃、實行與評量。

 

 

(一)兒童與青少年之心血管疾病預防—新的整合指引

Cardiovascular health promotion and risk reduction in children and adolescents: the new integrated guidelines.

Hayman LL, Himmelfarb CD.

J Cardiovasc Nurs. 2012 May-Jun;27(3):197-200.


      動脈粥樣硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease, CVD)是美國、台灣等許多國家的成年男性及女性過早罹病與死亡的重要原因,雖然兒童與青少年很少罹患心血管疾病,但是會導致動脈粥樣硬化的危險因子與負面健康行為往往肇始於童年時期。過去數十年來累積的研究證據顯示,在人生早期就開始進行心血管疾病之預防與降低危險因子是很重要的。降低兒童與青少年的危險因子的重點在於處理疾病產生的過程—動脈粥樣硬化,而非臨床結果—心血管疾病—因疾病的生成往往要在多年以後才會發生。

 

    隸屬於美國國家衛生研究院的國家心肺與血液研究院(National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI)專家小組,於2011年發表了「兒童與青少年之心血管健康與降低危險因子之整合指引」(Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents),這份實證指引主要是針對家族病史、年齡、性別、營養/飲食、體能活動不足、香菸暴露、血壓、血脂、體重過重/肥胖、糖尿病、傾向因素(Predisposing conditions)、代謝症候群、發炎標記(Inflammatory markers)及週產期因素等已知的心血管疾病危險因子,以協助基層兒科醫療人員,進行改善兒童與青少年的心血管健康,並且辨識與管理從嬰兒期到青年期的危險因子。這份指引提出的建議主要針對兩個目標,第一個目標是預防危險因子的產生(原始的預防primordial prevention),第二個目標是有效的辨識與管理危險因子,以避免未來發生心血管疾病(初級預防primary prevention)。

 

      「心血管健康之整合時間表」(Integrated Cardiovascular Health Schedule)列出兒童與青少年從出生到21歲的六個年齡階段(出生-12個月、1-4歲、5-9歲、9-11歲、12-17歲、18-21歲),在各個重要危險因子(早發性心血管疾病家族史、香菸暴露、營養/飲食、生長與過重/肥胖、血脂、血壓、體能活動、糖尿病)應進行的篩檢及預防工作,以及各年齡階段的飲食、營養、運動與生活習慣的建議。以下以1-4歲階段與香菸暴露為例,說明「心血管健康之整合時間表」的內容。(各項建議的詳細內容請見NHLBI網站)

 

      以1-4歲階段為例,針對重要危險因子的建議包括:(1)早發性心血管疾病家族史方面,於3歲時評估家族(雙親、祖/外祖父母、伯叔舅、姑姨)是否罹患早發性心血管疾病(男性在55歲之前,女性在65歲之前),若有家族病史,兒童與家族都需進一步評估其他危險因子;(2)香菸暴露方面,持續積極向家長宣導反菸,並視需要提供戒菸協助;(3)營養/飲食方面,在12-24個月時可改喝牛奶,乳脂肪含量依醫師建議,2歲以後喝脫脂牛奶,果汁≦4 oz/天,2歲開始轉換成CHILD 1飲食;(4)生長與過重/肥胖方面,記錄身高、體重、BMI,並與家長討論;(5)血脂方面,對於有早發性心血管疾病家族病史、家長有高血脂症、或其他危險因子的兒童,需進行空腹血脂檢查;(6)血壓方面,從3歲開始每年測量血壓,記錄年齡/性別/身高百分位數,並與家長討論;(7)體能活動方面,鼓勵玩耍,限制靜態活動/看電視每日少於2小時,臥室內無電視;(8)糖尿病方面,無建議。

 

      以香菸暴露為例,依據年齡階段的建議包括:(1)在出生-12個月階段建議無菸家庭,及提供家長戒菸協助或轉介;(2)1-4歲階段持續積極向家長宣導反菸,並視需要提供戒菸協助;(3)5-9歲階段開始積極向兒童宣導反菸;(4)9-11歲階段評估兒童的吸煙狀態,視需要積極進行反菸諮詢或轉介;(5)12-17歲階段持續積極進行反菸諮詢,視需要提供戒菸協助或轉介;(6)18-21歲階段再次強調反菸訊息,視需要提供戒菸協助或轉介。

 

      NHLBI提出的這份整合指引是以所有基層兒科醫療人員為對象,包括小兒科醫師、家醫科醫師、專科護理師與護理師、醫師助理、營養師等。基層兒科與心血管科的醫療人員需熟悉這份指引,以在臨床工作中提升兒童與青少年的心血管健康並降低其危險因子的產生。

 

參考資料:

  1. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents – The Report of the Expert Panel.
  2. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011 Dec;128 Suppl 5:S213-56.
  3. Daniels SR, Pratt CA, Hayman LL. Reduction of risk for cardiovascular disease in children and adolescents. Circulation. 2011 Oct 11;124(15):1673-86. Review.

 

 

(二)女性之心血管疾病預防—應用行為改變理論

One theoretical framework for cardiovascular disease prevention in women.

Peterson JA.

J Cardiovasc Nurs. 2012 Jul;27(4):295-302.


      心血管疾病過去在美國,被認為是白種人、中上階級男性以及高齡女性才會罹患的疾病。但最近的研究發現,女性罹病率高於男性,且有增加的趨勢;雖然男性心血管疾病死亡率近來有改善,但女性死亡率仍很高。心血管疾病盛行於所有女性,特別是少數族裔、住在鄉下、以及社經地位與教育程度較低的婦女。對於女性而言,心血管疾病是嚴重的健康問題。

 

      為了降低心血管疾病風險,醫療人員必須採行有效且基於實證的介入策略,以協助婦女改變不健康的生活型態與行為。他們必須考量每個病人的獨特性,避免使用「單一模式全體適用」的方式。對於資訊不足、社會與經濟資源有限、較不易獲得健康照護服務、但又最需要降低心血管疾病危險因子的婦女,醫療人員尤其需要費心規劃有效的策略來協助他們改變生活習慣。

 

      美國心臟學會(American Heart Association)於2011年更新的女性心血管疾病預防指引(Effectiveness-Based Guidelines for Prevention of Cardiovascular Disease in Women 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association)可以引導醫療人員降低婦女心臟疾病的發生率,並提供高風險婦女進行積極身體管理的建議。心血管疾病之初級預防建議包括戒菸、規律的體能活動、採得舒飲食原則(Dietary Approaches to Stop Hypertension-like diet)、減重或體重管理等改變生活形態的建議。

 

      醫療人員要協助婦女改變健康行為,以降低心血管疾病與肥胖、高血壓、糖尿病等慢性病的罹病風險,需要做的不只是提供資訊,單單只告訴她「你需要改變某個習慣、減重或多運動」通常不能真正有效促使她改變行為,要改變不健康的習慣需要採用複合、多層級的介入方法,以影響女性獨特的心理社會、環境與生理層面。健康行為理論可以解釋、預測及指引醫療人員使用適當策略,來改變不健康的生活形態與行為,引導為正面的方向。若是依據行為改變理論來規劃健康促進計畫,是最有可能成功的。有許多理論模式可用來指引促進健康行為改變的介入方法,它們提供設計與實行計畫、預期成果與維持改變的指引架構。健康促進理論從個人、社區與組織等不同層級來探討健康行為,以促進行為改變:

  1. 個人行為改變理論(Intrapersonal Behavior Change Theories):針對個人的生理、心理及/或行為的特質,通常著重於個人行為、自我動機、生活形態選擇、個人對於改變的自信等。個人行為改變理論將焦點放在個人的行為改變,忽略其他人、社區或健康政策對於個人行為造成的影響。常用的個人行為改變理論包括跨理論模式(Transtheoretical Model)、健康信念模式(Health Belief Model)、計畫行為理論(Theory of Planned Behavior)、健康促進模式(Health Promotion Model)等。
  2. 人際行為改變理論(Interpersonal Behavior Change Theories):從兩個或以上的個人之間的社會互動來解釋健康行為,社會支持、社交網絡、家庭動力、同儕壓力、媒體傳播是影響健康與健康選擇的因素。常用的人際行為改變理論包括社會認知理論(Social Cognitive Theory)等。
  3. 制度或組織理論(Institutional- or Organizational-Level Theories):著重於一個系統內會影響其成員之健康行為的因素,例如結構、文化、溝通模式、規定與管理等。常用的制度或組織理論包括階段理論(Stage Theory)、組織發展理論(Organizational Development Theory)等。
  4. 社區、政府與政策理論(Community, Governmental, and Policy Theories):社區民眾之間的關係、社區的自然與人造環境、以及社區所擁有的資源,會影響個人的行為改變。公共政策與法律可以影響健康行為,例如禁菸、食品標示。常用的社區、政府與政策理論包括社會生態模式(Social Ecological Model)。

 

      藉由PPM模式(PRECEDE-PROCEED Model)可以將前述的健康行為改變理論應用於確定影響健康的個人、人際與環境因素,做為行為改變計畫的理論架構,並且呈現可以用來促進行為改變的方法。PRECEDE是指教育/環境診斷與評估的傾向、增強與使能因素(Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation),以引導評估與診斷問題、發展健康促進策略、以及評量計畫成果;PROCEED是指教育/環境發展中的政策、法規與組織因素(Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational/Environmental Development),強調在社會經濟脈絡中會影響健康行為的環境因素。PPM模式包含四個規劃階段、一個實行階段與三個評量階段,共八個階段。以下以“Choose 2 Move for + (Positive) Living”計畫為例,簡單說明PPM應用於促進肥胖婦女之行為改變:

  1. 第一階段 社會評估:了解這群參與計畫之婦女(以下簡稱參與者)的主要健康問題是肥胖、缺乏運動、飲食不健康、還是心血管疾病高風險族群。進行社區評估以找出可用資源、建立可達成的目標、並提出可能實行的方法來促進健康行為以降低危險因子,包括增加體能活動、有益心臟健康的飲食、減重等。
  2. 第二階段 流行病學、行為與環境評估:評估會影響參與者之心血管疾病風險的流行病學與環境因素,以及個人、人際與環境層級的行為因素,例如:個人層級包括婦女本身及家族病史、是否吸菸等,人際層級包括社交圈的吸菸行為等,環境層級包括社區的禁菸規定等。
  3. 第三階段 教育與生態評估:辨識出會促進婦女採行並維持健康生活形態的傾向、增強與使能因素,傾向因素提供個人行為改變的理論基礎或動機,增強因素提供對預期行為之獎勵或認同,使能因素藉由組織或社區的改變,以做為正面行為改變之準備。
  4. 第四階段 行政與政策評估以及介入調整:使用前面三階段收集到的資料以及個人、人際、組織與政策理論,來規劃符合婦女所需求之降低心血管疾病風險計畫。
  5. 第五階段 實行:實行計畫並持續收集資料,以供後續階段之評量與計畫修正之用。
  6. 第六階段 過程評量。
  7. 第七階段 影響評量。
  8. 第八階段 結果評量。

 

      PPM模式提供一個指引架構,將不同層級的行為改變理論整合,以期規劃、實行與評量健康促進計畫,藉由這個模式可以針對病人的特殊需求,規劃出有效且全面性的計畫。

 

參考資料:

  1. American Heart Association. Go Red For Women BetterU. http://www.goredforwomen.org/BetterU/index.aspx
  2. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the american heart association. Circulation. 2011 Mar 22;123(11):1243-62.
  3. Peterson JA, Ward-Smith P. Choose to Move for Positive Living: physical activity program for obese women. Holist Nurs Pract. 2012 May-Jun;26(3):120-8.
  4. 劉潔心. 健康行為科學課程PRECEDE-PROCEED模式 (課程講義). 臺灣師大開放式課程 http://ocw.lib.ntnu.edu.tw/course/view.php?id=89