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如何提升病人安全?

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病人安全的提升,需要加入病人的觀點。

 

病人安全(patient safety)是最近十年重要的研究主題,由於現代的醫療分工很細,由許多位醫療人員參與一位病人的照護,但唯一從頭到尾在場的只有病人,因此了解病人的觀點,讓病人參與醫院中提升病人安全活動,不僅能改善照護品質,也能達到以病人為中心的照護。

 

Health Care Management Review (HCMR)期刊以推廣醫療照護體系之行政、管理與領導方面的最新知識為目標,提供跨領域、國際化的觀點,介紹醫管相關研究、創新與實務建議。

 

以下介紹兩篇文章,第一篇「提升病人安全—急症病人的觀點」利用問卷調查以了解病人認為自己在病人安全所扮演的角色為何,研究結果發現,病人對於自己在病人安全議題的看法,是建立在對醫療人員的信任上,所以管理者在推動病人參與提升病人安全活動時,應將病人觀點納入考量。在發生醫療不良事件之後,單是告知與道歉,並不能有效解決病人所關心的事情,還需要配合適當的補償措施,第二篇「病人安全事件之處理」藉由兩個醫療不良案例,說明病人安全事件之處理的不同而導致不同結果。

 

 

提升病人安全—急症病人的觀點

Acute care patients discuss the patient role in patient safety

Rathert, Cheryl; Huddleston, Nicole; Pak, Youngju

Health Care Management Review. 36(2):134-144, April/June 2011.

為增加讓病人參加醫院中提升病人安全的參與度,可鼓勵病人在接受醫療照護時,對於自身病人安全能積極扮演主動參與的角色,例如Joint Commission的「有疑問說出來」(Speak Up)、Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)的「預防醫療疏失的20個提示」(20 Tips to Help Prevent Medical Errors)等病人教材,即鼓勵病人主動觀察,提出問題,在覺得所接受的照護有任何問題時,能及時與醫療人員討論。

然而,有許多病人教育內容在開發時並未邀請病人參與提供意見,也未先進行試驗就推廣至全國。文獻回顧發現,雖然病人對於參與病人安全活動持正面態度,但能成功增進病人參與的研究成果不多。在針對「預防醫療疏失的20個提示」的研究中顯示,病人覺得這些提示能夠有效避免醫療疏失,但他們不太可能真的去問醫療人員「在接觸病人前有沒有洗手?」,或者詢問「這是醫師開給我的藥物與劑量嗎?」。由於病人對於病人角色的看法與臨床醫療人員對於病人角色的看法不同,因此在尋找增進病人參與的方法時,有必要先了解病人如何看待自己的角色。

為了解「住院病人認為自己在病人安全的角色為何?」,研究者以三間醫院住院的急症病人為對象,進行問卷調查。在1040位回覆者當中,有491位回答了開放式問題「你認為病人在病人安全的角色為何?」。分析病人的回答發現,病人最常提到的病人角色是:

(1)遵循指示、聽醫療人員的話、當個合作的病人,例如:仔細聆聽醫療人員的話,並且遵循指示;

(2)期待接受專業照護,例如:病人會受到密切監測與注意,病人相信能盡快接受治療;

(3)病人應積極主動注意發生了什麼事,並且詢問醫療人員問題;

(4)病人知道並且被告知病情與治療,包括了解個人照護需求及對藥物的反應,病人或家屬應確認藥物或治療是正確的;

(5)積極參與治療。

進一步分析病人的回答發現,大多數的病人認為病人角色是被動的,病人安全不是他們的責任,他們想要信任醫師與醫療人員會提供他們所需要且是安全的照護。信任(trust)可分為幾個類別:

 
(1)有能力(competence):避免犯錯、提供良好結果、人際溝通、對病人態度;病人認為病人角色是聆聽與遵循指示,意味著他們相信醫療人員與照護體系的能力,例如:身為病人,我將生命放在醫師與護士手中,期望他們的知識與經驗能證明我的信心。


(2)誠實(honesty):告知事實,避免說謊、只說部分事實、隱瞞,包括告訴病人病情、治療計畫與預後、知情後同意,例如:讓病人知道治療會造成什麼結果。


(3)整體信任(global trust):信任與信心,例如:病人應覺得絕對安全,且確信醫療人員是稱職的,相信醫師會盡力專注於解決問題。


(4)忠實(fidelity):關心,尊重,避免利益衝突,例如:病人相信醫療人員真的關心與尊重他的專業。


(5)保密(confidentiality):適當使用敏感資訊,雖然沒有病人提到保密,但病人對醫療人員的信任亦包括期待他們能保密。


大部分病人的意見顯示,病人應該聆聽、信任且合作,這顯示,病人認為他們應該要能信任他們在醫院會接受安全的照護,而非需要扮演積極主動的角色來確保自己能接受安全的照護,且病人在生病脆弱的情況下可能也無法這麼做。另一個常見的意見是病人應該問問題,這是讓病人更主動的方法,但其他研究發現病人會擔心提出問題的後果,因此寧願採取其他行動來保護自身安全,而非與醫療人員溝通,如何讓病人能自在提出問題,有待醫療人員的努力,例如告訴他們應該問什麼問題,什麼時候該問問題。


本研究結果顯示,病人對於自己在病人安全議題的看法,是建立在對醫療人員的信任上,病人相信他們能提供最好的專業照護,所以遵循指示,相信他們會誠實回答,所以問問題。


因此要求病人更積極參與醫療不良事件的預防,是否反而降低病人對於醫療人員與整個醫療照護體系的信任度,是變成另一個必須進一步探討的問題。


參考資料:
1. Joint Commission. Speak Up Initiatives.
2. Agency for Healthcare Research and Quality. 20 Tips to Help Prevent Medical Errors.


 

 

病人安全事件之處理:兩個醫療不良案例的分享

Successful remediation of patient safety incidents: A tale of two medication errors
Helmchen, Lorens A.; Richards, Michael R.; McDonald, Timothy B.
Health Care Management Review. 36(2):114-123, April/June 2011.


醫療人員與病人都不希望發生醫療不良事件,但是不幸發生時,處理方式適當與否,將影響病人的照護結果與滿意度。不論從倫理觀點或病人偏好來說,主動告知(proactive disclosure)是較可行的處理方式,但要實際執行卻不是那麼容易的事,而且是有風險的。在發生醫療不良事件之後,單是告知與道歉,並不能有效解決病人和其家屬所真正關心的事情,還需要配合適當的補償措施。


病人在發生醫療不良事件之後,可能會對醫療人員失去信心,進而對任何補償措施感到懷疑。成功的補償措施除了提供必要的醫療照護,治療因疏失導致之其他傷害,以及給與雙方協議的補償金之外,醫療人員、主管與風險管理者應有創意且積極的找出適當的方法,來幫助病人與家屬面對傷害。


作者舉了兩個可預防的醫療不良案例,來說明病人安全事件之處理的不同而導致的不同結果。


第一個案例是病人在手術中因為麻醉過量導致腦死,第二個案例是病人藥物過敏被送到ICU但未造成永久傷害。兩個案例都有告知與道歉,提供必要的醫療照護,並且給與補償金,但是醫院提出補償措施的時間點與方式,導致病人/家屬對醫院有完全不同的看法。


第一個醫療不良案例雖然造成嚴重的傷害—腦死,但是因為適時且處理得當,讓病人家屬能面對失去親人的傷痛,並且因為醫院的誠實而稍恢復對於醫院的信任,甚至願意捐贈器官。第二個醫療不良案例雖然未造成永久傷害,但是因為延誤且處理不當—寄帳單要病人支付醫療不良造成的ICU治療費用,導致很難恢復病人對醫院的信任,病人最後決定到其他醫院接受後續治療。


案例一 病人在手術中因為麻醉過量導致腦死之事件處理經過:


(1) 通報事件與啟動不良事件反應程序:在病人發生心跳停止時,除了立刻進行急救,還通知安全與風險管理部門主管(Department of Safety and Risk Management)前往手術室保存所有資料,以供重建事件發生經過。


(2) 與病人家屬之初步溝通:在事件發生後,醫師及安全專家立即與病人家屬會面,表達對發生事件的遺憾,並且向家屬保證已在進行調查,且會提供他們最新消息。


(3) 調查事件:醫師與風險管理員檢視所有資料,了解事件發生經過與原因。


(4) 告知與道歉:在事件發生72小時內,醫師與主管代表醫院將調查結果告訴家屬,對於不當照護表達歉意,並且向家屬保證會告知新資訊,並提供必要協助。


(5) 補償措施:醫院保證會負擔事件相關之所有費用,若家屬有需要,可協助聯繫能幫忙解決財務問題的人士。


(6) 器官捐贈:由於病人的父親認為醫院的處理方式可行,沒必要提出告訴,因此同意捐贈器官。


(7) 參加葬禮與支付葬禮費用:醫院派代表參加葬禮與餐會,並且支付費用。


(8) 協議補償金:病人家屬與醫院對補償金達成協議,因此沒提出告訴,協調時間也因為醫院迅速承認錯誤而縮短。


(9) 後續聯繫:安全專家定期與家屬聯繫,一再說明事件的發生是整個系統而非個人的疏失,最後終於讓病人的先生釋懷,不再要求將麻醉與開刀的醫師開除。家屬並且還同意擔任醫院關於醫療不良事件原因分析與安全委員會之社區代表。


案例二 藥物過敏事件之處理經過:


(1) 藥物錯誤:雖然電子病歷上記錄了病人對於非類固醇止痛消炎藥(NSAIDs)過敏,但在醫師開NSAIDs以控制病人術後疼痛時,醫令系統並未提出警告。病人在給藥之後不久發生嚴重呼吸窘迫,被送到ICU。


(2) 治療:病人在ICU接受治療之後情況穩定,且藥物過敏沒有導致永久傷害。


(3) 告知與道歉:醫療團隊告訴病人發生疏失,因而導致需送到ICU。然而,醫療團隊並未遵循醫院的病人安全事件指引,通報安全與風險管理部門,因此告知與道歉並無相配合的補償規劃,且因為不良事件反應程序未啟動,醫院反而寄了帳單給病人要求支付ICU費用。直到病人向醫院申訴,安全與風險管理部門才知道發生此事件。醫院代表立即與病人會面,提出說明並且提供補償,包括免除所有與事件相關之醫療費用。


(4) 補償措施:病人與醫院對補償金達成協議,包括由醫院支付在其他醫院接受後續治療所需的費用。


藉由這兩個案例,作者們提出成功補償措施的四個關鍵:


1. 在發生不良事件之後立即主動告知,以試圖恢復病人對醫院的信任。


2. 除了醫療照護與補償金之外,尋找與提出其他補償措施,例如醫院主動提出願意支付喪葬費用,安全主管與醫師在事件之後定期與家屬聯繫,以病人名義成立病人安全基金…等。


3. 及時的告知與道歉需配合適當的補償措施,道歉與告知能協助建立信任與溝通,是成功的補償措施的基礎,但只有道歉沒有提出補償計畫,會讓病人覺得只是空洞的道歉。


4. 應由病人/家屬決定補償措施何時結束,成功的補償措施應是持續的過程,除了補償金之外,還應持續關懷與協助,直到病人/家屬覺得醫院不需要再為他們做什麼。


如果醫院的目標是向醫療不良事件的受害者表達補償的誠意,補償措施應包括的不只是必要的醫療照護與金錢補償,還應包括協助病人及家屬面對傷害,在事件發生後盡快承諾會提供協助,並在他們需要時陪伴他們直到恢復,並且要遵守承諾。