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Academic Medicine

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Academic Medicine是美國醫學教育學會(Association of American Medical Colleges, AAMC)的官方學術期刊,是一個國際討論的平台,提供醫學學術社群討論改善教育與醫療的挑戰等議題。而AAMC是由美國131所與加拿大17所評鑑通過之醫學院、400間教學醫院與醫療體系、90個學術與科學學會所組成。其目標是藉由醫學教育與研究、高品質病人照護來改善國人之健康。Academic Medicine的主題是醫學教育與訓練,健康與科學政策,學校與醫療組織之政策、管理與價值,教學單位之研究與臨床工作等。

 

介紹專題一:鄉村偏遠地區之醫師人力培育

許多國家都有鄉村偏遠地區醫師人力不足的問題,以美國為例,有20%的人住在鄉村,但只有9%的醫師在鄉村執業,只有不到3%的醫學生打算在鄉村或小鎮執業。然而,鄉村地區的居民通常需要更多的醫療照護、病情更嚴重、年紀較大且經濟情況較差,醫師人力不足的問題讓數百萬人無法獲得適當的醫療照護。以下四篇文章將分析這個問題的嚴重性,以及醫學院如何透過訓練計畫,來提升醫學生前往鄉村服務的意願。

 

1.美國鄉村地區的醫師來源與人力不足問題

長久以來,美國鄉村地區一直有醫師人數不足與分佈不均的問題,雖然聯邦政府與州政府努力增加鄉村地區的醫師人數,但城鄉差距仍然很大。Rosenblatt等學者分析1976-1985十年間醫學院畢業的醫師資料發現, 1991年時有12.6%的醫師在鄉村執業。


2005年,Chen等學者進行了本研究,探討1988-1997十年間自醫學院畢業的醫師在鄉村地區從事醫療服務的比率,與十五年前的研究分析相比。


研究者利用美國醫學會(American Medical Association)與美國整骨醫學學會(American Osteopathic Association)的2005年醫師資料,分析了1988-1997十年間自醫學院畢業的醫師的執業地點,以了解在鄉村執業的醫師人數、與畢業學校及專科科別的關係。


研究結果發現,1988-1997年間畢業且在2005年仍從事臨床工作的醫師有175,649人,當中93.6%為有MD學位(Doctor of medicine)的醫師,6.4%為有DO學位(Doctor of Osteopathic Medicine)的醫師;有20,037人(11%)在鄉村執業。


依醫師的畢業學校分析,授與DO學位的美國醫學院(DO-granting medical school)畢業生當中有18% (2,045人)在鄉村執業,授與MD學位的美國醫學院(MD-granting medical school)畢業生當中只有11% (17,992人)在鄉村執業。而外國醫學院的畢業生(International Medical Graduate, IMG)當中有13 % (3,513人)在鄉村執業。


依專科科別分析,23% (6,282人)的家庭醫學科醫師、16% (916人)的一般外科醫師、11% (3,075人)的內科醫師與9% (1,236人)的小兒科醫師在鄉村執業。


在性別方面,在鄉村執業的醫師有31% (6,211人)為女醫師,比例上仍較男性少,但有增加的趨勢。


在畢業學校方面,只有10間醫學院有25%以上的畢業生在鄉村執業。


在專科訓練方面,接受鄉村住院醫師訓練的醫師在鄉村執業的比例較高。


將本研究結果與Rosenblatt等學者1991年的研究相比發現,在鄉村執業的醫師比例維持穩定,有較高比例的DO醫師與基層醫學醫師在鄉村執業。值得注意的是,雖然比例維持穩定,但這段期間醫學院的招生人數增加,因此在鄉村執業的實際醫師人數亦增加。


然而,近年來,美國醫學院畢業生進入家庭醫學科的百分比遽減,現在有一半的家庭醫學科住院醫師是外國醫學院的畢業生。而鄉村住院醫師訓練計畫(rural residency programs)雖然培養了許多在鄉村執業的醫師,但這類訓練計畫本來就不多,加上財務困難,有部分面臨結束的命運。增加醫學院的招生人數或許可以增加鄉村地區的醫師人數,但如果醫學院只是增加招生名額,而未重視、強調基層醫學或鄉村醫療,將只會增加都會區醫學中心的醫師,讓城鄉醫師分佈不均的問題更加嚴重。

 

參考資料:

  1. Which Medical Schools Produce Rural Physicians? A 15-Year Update Chen, Frederick; Fordyce, Meredith; Andes, Steve; Hart, L. Gary Academic Medicine. 85(4):594-598, April 2010.
  2. Which Medical Schools Produce Rural Physicians? A 15-Year Update: Correction Academic Medicine. 85(6):998, June 2010.


2.評論:醫學院的社會責任-培育實際所需的醫師

 

不論是公立或私立醫學院、教學醫院,都經由教育、健保與研究經費,獲得我們社會上對於醫學教育直接或間接的慷慨支持。然而,醫學院卻未能達到社會對於醫療照護的實際需求,一個至少持續85年的問題是鄉村地區醫師人力不足,我們的醫學教育竟未能訓練足夠的醫師,來提供鄉村地區的醫療服務。


基層醫學是鄉村醫療照護體系的基礎,而隨著美國醫學院畢業生進入基層醫學的人數與比例減少,這個問題將越來越嚴重。雖然造成醫師人力分佈不均的原因很多,但其中一個最重要因素是大部分醫學院並沒有將「為醫療資源不足的族群培育醫師」視為醫學教育的核心目標。


讓醫學院畢業生選擇專科科別與執業地點的因素很多,從他的社會經濟背景到他累積的教育貸款都會是原因之一。但醫學院可以透過以下二個方式來培育更多願意前往鄉村地區從事醫療服務的醫師。(1)招收來自鄉村且對在鄉村服務及基層醫學有興趣的學生,(2)提供適當的課程、學習經驗與典範,以強化這些學生學醫的初衷, Jefferson Medical College的成功經驗就是很好的範例。


並不是所有醫學院都需要特別著重鄉村醫師的培育,但若能因為重視基層醫學與支持相關的政策,而培育出更多優秀的基層醫師,不僅能提升鄉村地區的醫療照護品質,亦能提升對全體民眾的醫療照護品質。

 

參考資料:

  1. Commentary: Do Medical Schools Have a Responsibility to Train Physicians to Meet the Needs of the Public? The Case of Persistent Rural Physician Shortages Rosenblatt, Roger A. Academic Medicine. 85(4):572-574, April 2010.

 


 

3.Jefferson Medical College經驗分享:醫師短缺地區之人力培育計畫

為解決賓州(Pennsylvania)鄉村地區醫師人力不足的問題,Thomas Jefferson大學醫學院(Jefferson Medical College (JMC) of Thomas Jefferson University)自1974年起實施醫師短缺地區之人力培育計畫(The Physician Shortage Area Program, PSAP)。


PSAP的招生對象是以在鄉村地區長大或曾長期居住於鄉村,並有志在鄉村地區(不一定要回家鄉)從事醫療服務的學生為主,優先考量的對象尤其是將來打算走家庭醫學科、賓州與鄰州Delaware的醫師短缺地區的居民、以及PSAP計畫的合作大學的學生,每年最多24個名額,入學成績要求與一般生相同。


PSAP學生在學期間,將由家庭與社區醫學科的醫師擔任導師,三年級必修的家庭醫學科見習會到鄉村地區實習,四年級的門診實習(senior outpatient subinternship)會到家庭醫學科實習(通常是到鄉村診所),此外,學生會得到一小筆額外的助學金。畢業後,PSAP畢業生將被期待能完成家庭醫學科住院醫師訓練,並需在鄉村地區執業,但並沒有正式的機制能確保學生會遵從。


之前的研究顯示,1978–1991年間畢業的JMC PSAP畢業生在賓州鄉村從事家庭醫學科的比率,是同期JMC非PSAP畢業生的八倍,是同期非PSAP的賓州其他醫學院畢業生的十九倍。PSAP畢業生在執業11-16年後留在原鄉村地區執業的家庭醫學科醫師有68%,在其他鄉村地區執業的有11%,顯示有相當高比例的PSAP畢業生仍然持續在鄉村從事醫療服務。


本研究延續先前的研究,調查1992–2002年間畢業的PSAP畢業生在2007年的執業情況(地點與專科科別),以了解PSAP是否持續達到為醫師短缺地區培育醫師的目標。

 
1992–2002年間有2,394人從JMC畢業,其中104人(4.3%)為PSAP畢業生。研究者利用JMC的2007年最新校友資料,分析PSAP畢業生與非PSAP畢業生的執業地點與專科科別發現,43.3% (42/97)的PSAP畢業生在美國鄉村執業,而非PSAP畢業生只有15.8% (316/2,004);61.5% (64/104)的PSAP畢業生從事家庭醫學科,而非PSAP畢業生只有13.1%(299/2,281);PSAP畢業生在鄉村從事家庭醫學科的比率是非PSAP畢業生的十倍(32.0%[31/97]對3.2% [65/2,004] )。PSAP畢業生留在賓州(包括都市與鄉村地區)執業的比率較非PSAP畢業生高(55.7% [54/97] 對29.2% [586/2,004]),留在賓州鄉村地區執業的比率亦較高 (24.7% [24/97]對2.0% [40/2,004]),且分散於賓州的鄉村地區。


雖然本研究並未著重於分析PSAP為何會成功,但先前的研究顯示,以在鄉村長大,且有志在鄉村從事家庭醫學科的學生為主要招生對象的政策是最關鍵的因素。PSAP學生雖然與JMC一般生有相同的入學標準,但與JMC一般生相較之下,在醫學院與住院醫師訓練的表現其實是相當的,但若沒有PSAP這個計畫,他們不一定能進入醫學院就讀,這顯示PSAP計畫的確對增加鄉村地區的醫師人力有正面影響。


如果有更多醫學院實施類似PSAP的計畫,可望增加鄉村地區的醫師人力。政府可以透過獎助方式來鼓勵醫學院實施,例如美國國家衛生研究院(National Institutes of Health, NIH)的醫師科學家培育計畫(Medical Scientist Training Program, MSTP)就是成功的範例。美國國會在2010年通過了「病患保護與平價醫療法案」(The Patient Protection and Affordable Care Act),當中的「鄉村醫師培訓補助計畫」(Rural Physician Training Grants program)將能提供醫學院發展或擴大PSAP計畫所需的經費來源。


參考資料:

  1. Increasing the Supply of Rural Family Physicians: Recent Outcomes From Jefferson Medical College's Physician Shortage Area Program (PSAP) Rabinowitz, Howard K.; Diamond, James J.; Markham, Fred W.; Santana, Abbie J. Academic Medicine. 86(2):264-269, February 2011.
  2. AM Last Page: Truths About the Rural Physician Supply Rabinowitz, Howard K. Academic Medicine. 86(2):272, February 2011.


 

4.鄉村實習經驗對醫學生的影響

 

無法吸引醫學院畢業生到鄉村地區從事醫療服務的原因之一可能是缺乏「跟鄉村社區、居民與醫師長期接觸的機會」,因此現在有許多醫學院提供醫學生到鄉村學習的機會,希望藉由讓學生接觸鄉村環境、並有鄉村醫師當學習對象,能吸引更多人選擇下鄉行醫。但鄉村實習經驗對醫學生的影響為何呢?這方面的探討缺乏有系統的研究分析。本研究採用文獻回顧的方式,分析72個北美洲地區的研究,以了解鄉村實習經驗對於學生學業上的表現、職業選擇等方面的影響,還有了解學生對於實習經驗、和傳統實習環境比較之後等觀感。


研究結果發現,大多數的研究皆著重在探討學生的職業選擇與執業地點。有37個研究(51%)提到職業選擇,其中大部分(89%)發現鄉村實習經驗與選擇從事基層醫學專科(例如家庭醫學)有關聯;有22個研究(31%)提到執業地點,其中大部分發現鄉村實習經驗與將來在鄉村執業有關聯。在鄉村完成輪科實習的醫學生,未來在鄉村執業的可能性是全國平均的三倍。這些結果顯示,鄉村實習經驗的確正面影響學生選擇從事基層醫學以及在鄉村地區執業的比率。


另一個重要問題是在鄉村實習的學生是否能獲得當執業醫師所需的知識、技巧與態度。雖然有些學者認為在鄉村實習能接觸更多樣的病人,學生有更多參與評估與治療病人的機會,且能體驗照護的完整性;但有些學者則擔心鄉村指導醫師較缺乏教學經驗,實習較缺乏組織,且無法提供適當的學術環境,而可能影響學生的學習成果。


研究結果發現,有17個研究(24%)提到國考或其他考試成績,其中大部分發現在鄉村實習的學生,不論是考試成績、國考或臨床能力測驗的表現並不比不曾在鄉村實習的學生差,有些甚至表現更好。有13個研究(18%) 提到臨床技巧或能力,學生表示他們在慢性病管理、處理急性問題等方面的能力有顯著進步,且對醫療體系與實習的社區有更多的了解。與在非鄉村實習的學生相比,在鄉村實習的學生看了更多病人,且有更多機會執行醫師醫療行為。


在實習經驗方面,學生對於鄉村實習的滿意度很高,指導醫師對於學生及實習也有正面評價。這些結果顯示,鄉村實習經驗除了影響學生的職業選擇與執業地點,還能提供豐富的臨床學習經驗。


然而有待釐清的問題是,在關於鄉村實習經驗的研究分析上,這些研究並非隨機控制研究(隨機分配學生參加或不參加鄉村實習),通常只有對鄉村醫學有興趣的學生才會參與此研究計畫,因此很難分辨到底是鄉村實習計畫強化了學生原本的興趣,或者是讓原先不曾考慮在鄉村行醫的學生受到實習經驗的影響,而選擇從事基層醫學或在鄉村行醫的決定。

 

參考資料:

  1. The Impact of Rural Training Experiences on Medical Students: A Critical Review Barrett, Felicia A.; Lipsky, Martin S.; Nawal Lutfiyya, May Academic Medicine. 86(2):259-263, February 2011.

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