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發表於: 第017期

The Journal of Trauma® Injury, Infection, and Critical Care

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(Published by Lippincott Williams & Wilkins)

 

The Journal of Trauma® Injury, Infection, and Critical Care為美國外傷醫學會(American Association for the Surgery of Trauma)所主辦的期刊,是Eastern Association for the Surgery of Trauma、Trauma Association of Canada與Western Trauma Association的官方期刊。內容著重於外傷的各個層面,包括外傷的原因、新藥的療效、更有效的手術方法、實驗室研究的發現等,讓讀者能獲得最新的實務資訊。以下介紹兩篇文章:第一篇是探討轉院病人重複進行電腦斷層掃描的原因與影響,第二篇探討年長者在平地跌倒的危險。

 

 


 

不同醫院轉診進行重複電腦斷層掃描—原因與影響


Inefficiencies in a Rural Trauma System: The Burden of Repeat Imaging in Interfacility Transfers

Gupta, Rajan; Greer, Sarah E.; Martin, Eric D.

Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 69(2):253-255, August 2010.

 

在為鈍傷(blunt trauma)病人進行傷勢評估時,單純依靠身體檢查(physical examination)往往不夠,因此電腦斷層掃描(computed tomography (CT) scans)成為重要的診斷工具。受傷的病人通常會先被送到地區醫院(local hospitals, LHs)進行評估與初步處理,他們常會在此接受CT掃描以診斷傷勢,並決定是否要轉診至當地的外傷中心(trauma centers, TCs),而病人到了TCs之後,常常又會再次接受CT掃描。然而短時間內重複進行CT掃描不僅會增加醫療費支出,且可能有輻射暴露或顯影劑引起之不良反應的潛在負面影響。

 

一項研究發現,有1/3的醫師在轉診前為病人做CT掃描的原因是認為TCs期望他們做,而與病人傷勢的嚴重程度無關。另一項研究發現,在LHs做的CT掃描有53.2%會在TCs重複再做,原因包括病人年紀較大、傷勢較嚴重,以及轉診時間較長。另一研究發現,轉診至TC急診的病人(包括外傷與非外傷)有36%會重複做CT掃描。重複做CT掃描意味著病人接受治療的時間將延後,對於住在偏遠地區需花費更多時間轉診的病人而言,是更為嚴重的問題。因此,本研究要探討一個美國東北部的鄉下其TC(Dartmouth Hitchcock Medical Center)重複CT掃描的情況,以及重複做的原因。

 

研究分為兩個階段,第一階段是回溯分析2006年10月至2007年9月的轉診病人資料,以了解重複CT掃描的情況;第二階段則是分析2007年10月至2008年2月的轉診病人資料,此階段的資料包含了為何要重複進行CT掃描的原因,主要分為五項:(1) CT掃描資料未與病人一起轉來,(2)軟體不相容,(3) CT掃描的技術不足—未使用顯影劑或使用不當,(4) CT掃描的技術不足—無冠狀或矢狀面重組影像,(5)臨床需要。

 

第一階段研究發現,在LHs做的CT掃描有45%會在TC重複做,其中腰椎(78%)與胸椎(61%)是最常重複的身體部位,再來是頭部(51%)、頸椎(50%)、胸部(31%)與腹部(29%)。第二階段研究發現,在LHs做的CT掃描有40%會在TC重複做,其中頭部(52%)是最常重複的身體部位,主要原因是臨床需要(在當地轉診往往需費時三小時以上,因此需重複進行CT掃描,以評估顱內出血的進展);頸椎(46%)、胸椎(50%)、腰椎(33%)重複做的主因是CT掃描的技術不足—缺乏重組影像;胸部(31%)與腹部(20%)重複做的主因是CT掃描的技術不足—未適當使用的顯影劑。有7%重做CT掃描是因為CT掃描資料未與病人一起轉來,13%是因為軟體不相容。在轉診的138位病人當中,有104位(75%)在轉診前做過CT掃描,而其中的60位(58%)在TC又重複做了CT掃描。

 

研究結果顯示,75%的病人在從LHs轉診前,至少一個身體部位曾做過CT掃描,為了診斷傷勢與確保轉診安全這麼做是必要的,但做CT掃描可能會延後轉診的時間,耽誤治療而可能導致預後不佳。而因為缺乏重組影像或未適當使用顯影劑而需重複做的CT掃描,則顯示LHs缺乏標準作業流程,這將導致外傷醫療系統的效率不佳,且浪費醫療資源。TC應肩負起外傷醫療系統的領導責任,為LHs提供相關的教育訓練,及協助建立標準作業流程,採用相容的影像技術及更方便的資料傳送,讓病人在LHs只做必要的CT掃描,以確保病人能安全且及時的轉診。

  

 


 

 

年長者在平地跌倒有較高的死亡風險

 

Ground Level Falls Are Associated With Significant Mortality in Elderly Patients

Spaniolas, Konstantinos; Cheng, Julius D.; Gestring, Mark L.; Sangosanya, Ayodele; Stassen, Nicole A.; Bankey, Paul E.

Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 69(4):821-825, October 2010.

 

在美國,從高處跌倒是一個嚴重的問題,根據國家外傷登錄資料庫(National Trauma Data Bank, NTDB)2008年度的報告資料顯示,有32.3%的外傷病人其受傷機轉(mechanism of injury, MOI)為跌倒,導致超過十六萬人送醫;其中年紀大於65歲的年長者佔43%,比例相當高。在常見的MOI當中,跌倒排名第二,僅次於汽車碰撞,且死亡率僅次於槍傷與交通事故。

 

一項針對414位從高處跌落(high-level falls)之病人其研究發現,被診斷出有腹腔內、顱內與脊椎損傷的比率分別為5%、27%與31%。另一研究發現,年齡與其損傷部位及嚴重程度有關,65歲以上跌傷病人的死亡率為24.3%,56-65歲為13.6%,15-55歲為4.3%,15歲以下為5.5%。從美國外科醫學會外傷委員會(American College of Surgeons Committee on Trauma)提出的外傷檢傷分級將從高處跌落列為啟動創傷小組的條件之一,即可知其嚴重性。

 

相對的,在平地跌倒(ground-level falls, GLF)通常被認為是輕微的MOI,造成在檢傷分級時可能低估其嚴重程度。一項針對176位GLF外傷病人的研究發現,有34%有頭部外傷,22%有脊椎骨折或/及脊髓損傷。另一項針對GLF造成頭部外傷致死的驗屍研究發現,在75位病人當中有66位年紀大55歲,顯示年長者的死亡率較高。

然而這些研究多在單一機構進行,本研究以NTDB的2001-2005年資料進行回溯性研究,以分析GLF病人的損傷部位及嚴重程度,以及年齡對結果的影響。

 

在57,302位GLF病人當中,有32,320位年紀大於70歲。年長者(70歲以上)發生嚴重損傷的比率(11.5%)與死亡率(4.4%)顯著高於非年長者(分別為9%與1.6%);年長者較常發生長骨骨折(54.5%)、骨盆骨折(7.6%)與顱內損傷(10.6%),較少發生腹腔內、胸部與脊椎損傷;他們的住院天數與住在ICU的天數較長,且在出院時生活功能獨立(functionally independent)的比率較低。

 

本研究與其他研究顯示,認為在平地跌倒無危險是個誤解。本研究發現有將近10%的病人有頭部外傷,而整體死亡率為3.2%。在年齡與結果方面,70歲以上年長者在平地跌倒導致嚴重損傷的可能性更高,且致死的可能性也較高;然而他們卻較少被送到外傷中心,亦較少進行緊急手術。這顯示在檢傷分級時有部分病人的嚴重程度被低估。然而,有四分之三的GLF病人並無嚴重損傷,以目前美國大多數的醫學中心資源有限的情況,如果過度檢傷將增加急診室的負擔。

 

受限於NDTB的資料,作者們無法評估病人在發生GLF之前的健康情況、用藥情況、生活功能所造成的影響;但他們發現昏迷指數(Glasgow Coma Scale, GCS)<15以及年紀>70歲是兩個死亡預測因子,因此對於昏迷指數較低及年紀較大的平地跌倒病人需特別注意。


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