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The Cancer Journal: The Journal of Principles & Practice of Oncology

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(Published by Lippincott Williams & Wilkins)

 

The Cancer Journal: The Journal of Principles & Practice of Oncology的文章橫跨現代腫瘤學的各領域,提供腫瘤學原理與臨床實務的最新整合觀點。2010年9/10月出版的第五期以「腫瘤專科醫師在安寧照護的任務」(Role of the Oncologist in Palliative Care)為專題,囊括一篇編輯評論[1]與十六篇文章[2-17],內容涵蓋了安寧照護的各個層面。特邀編輯Dr. Cherny在編輯評論中提到製作這期專題的原因如下(摘譯)[1]:


這期的The Cancer Journal以腫瘤醫學最艱鉅的任務—照顧我們無法治癒的病人—為主題。對於奮力對抗癌症的醫師而言,安寧照護如同撤退,常伴隨著悲傷、失敗、沮喪甚至羞愧的心情。我們喜歡視自己為征服癌症的英雄,或避免復發傷害的保護者,而掙扎著扮演臨終病人的看護者,然而這也是身為腫瘤科醫師常被期望扮演的角色之一。


這期專題是建立於兩個事實上。第一,最好的癌症安寧照護需要對癌症的治療選擇、疾病發展、併發症與處理…有豐富的認識,而在這一方面,沒有人比腫瘤科醫師更有能力且更適合居於協調的位置,更何況我們不能在病人最需要我們的時候棄之不顧。但第二個事實則令人感到不安,罹患無法治癒的癌症的病人有許多生理與心理的照護需求,可是在住院醫師訓練期間常常忽略這方面的議題,我們總是期望年輕醫師能自己從工作中學習到這部分。

 

在過去十年,有越來越多腫瘤科醫師了解到這類議題的重要性,本期刊的主編也認為有必要以此製作一期專題,因此特別挑選了十六個以照護無法治癒的罹癌病人之臨床實務為主題,邀請國際知名學者撰稿,其中有些主題是腫瘤學期刊很少討論的議題。

 

以下介紹腫瘤專科醫師在安寧照護的任務[2]與腫瘤專科醫師在癌症臨終病人的照護任務[17]兩篇文章。

  1. Cherny, Nathan. The Role of the Oncologist in Palliative Care: From the Guest Editor. Cancer Journal. 16(5):410, September/October 2010.
  2. Cherny, Nathan. The Oncologist's Role in Delivering Palliative Care. Cancer Journal. 16(5):411-422, September/October 2010.
  3. Higginson, Irene J.; Evans, Catherine J. What Is the Evidence That Palliative Care Teams Improve Outcomes for Cancer Patients and Their Families? Cancer Journal. 16(5):423-435, September/October 2010.
  4. Zafar, S. Yousuf; Currow, David C.; Daugherty, Christopher K.; Abernethy, Amy P. Standards for Palliative Care Delivery in Oncology Settings. Cancer Journal. 16(5):436-443, September/October 2010.
  5. Abernethy, Amy P.; Wheeler, Jane L.; Currow, David C. Utility and Use of Palliative Care Screening Tools in Routine Oncology Practice. Cancer Journal. 16(5):444-460, September/October 2010.
  6. Campbell, Toby C.; Carey, Elise C.; Jackson, Vicki A.; Saraiya, Biren; Yang, Holly B.; Back, Anthony L.; Arnold, Robert M. Discussing Prognosis: Balancing Hope and Realism. Cancer Journal. 16(5):461-466, September/October 2010.
  7. Swetz, Keith M.; Smith, Thomas J. Palliative Chemotherapy: When Is It Worth It and When Is It Not? Cancer Journal. 16(5):467-472, September/October 2010.
  8. Lutz, Stephen; Korytko, Timothy; Nguyen, Janet; Khan, Luluel; Chow, Edward; Corn, Benjamin. Palliative Radiotherapy: When Is It Worth It and When Is It Not? Cancer Journal. 16(5):473-482, September/October 2010.
  9. Strasser, Florian; Blum, David; Bueche, Daniel. Invasive Palliative Interventions: When Are They Worth It and When Are They Not? Cancer Journal. 16(5):483-487, September/October 2010.
  10. Wiebe, Lauren A.; Von Roenn, Jamie H. Working With a Palliative Care Team. Cancer Journal. 16(5):488-492, September/October 2010.
  11. Wein, Simon; Sulkes, Aaron; Stemmer, Salomon. The Oncologist's Role in Managing Depression, Anxiety, and Demoralization With Advanced Cancer. Cancer Journal. 16(5):493-499, September/October 2010.
  12. Dy, Sydney Morss. Evidence-Based Approaches to Pain in Advanced Cancer. Cancer Journal. 16(5):500-506, September/October 2010.
  13. Dy, Sydney Morss; Apostol, Colleen C. Evidence-Based Approaches to Other Symptoms in Advanced Cancer. Cancer Journal. 16(5):507-513, September/October 2010.
  14. Schrijvers, Dirk; van Fraeyenhove, Frank. Emergencies in Palliative Care. Cancer Journal. 16(5):514-520, September/October 2010.
  15. Saraiya, Biren; Arnold, Robert; Tulsky, James A. Communication Skills for Discussing Treatment Options When Chemotherapy Has Failed. Cancer Journal. 16(5):521-523, September/October 2010.
  16. Khan, Luluel; Wong, Rebecca; Li, Madeline; Zimmermann, Camilla; Lo, Chris; Gagliese, Lucia; Rodin, Gary. Maintaining the Will to Live of Patients With Advanced Cancer. Cancer Journal. 16(5):524-531, September/October 2010.
  17. Lacey, Judith; Sanderson, Christine. The Oncologist's Role in Care of the Dying Cancer Patient. Cancer Journal. 16(5):532-541, September/October 2010.

 


 

腫瘤專科醫師在安寧照護的任務


The Oncologist's Role in Delivering Palliative Care.

Cherny, Nathan.

Cancer Journal. 16(5):411-422, September/October 2010.

 

整體而言,癌症的治癒率低於60%,且超過25%的成人是因為癌症而過世。因此對許多病人來說,癌症是個慢性病,且最終會邁向死亡,故不論疾病的過程為何、或者能活多久,在這當中,生活品質(quality of life)是最為重要的議題。根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)的定義,安寧照護(palliative care)是指:能改善罹患威脅生命疾病(life-threatening illness)的病人與其家屬之生活品質的照護方式,透過早期確認與正確診斷及治療疼痛或其他身心靈問題,來預防與減輕痛苦。因此在照顧罹癌病人時,必須依病人的臨床情況整合癌症治療與安寧照護,並且將生活品質議題融入於病人的持續照護中。腫瘤科醫師通常擔任「癌症照護之提供與協調」任務的醫師,Table 1列出他們的臨床任務,這些任務極富挑戰性,需要豐富的知識、臨床技巧與人際溝通技巧。


美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)與歐洲癌症學會(European Society of Medical Oncology, ESMO)的政策聲明都提出:腫瘤專科醫師對於罹患無法治癒癌症的病人之照護責任是從診斷的那一刻開始,一直持續到包含生命最後階段的整個疾病過程,除了提供適當的抗癌治療,也必須提供症狀控制與心理社會支持。Table 2列出ESMO對於腫瘤科醫師在安寧照護中的角色定義。


腫瘤專科醫師在安寧照護的任務包括:

(A)晚期癌症的治療:審慎而明智地選擇治療方式,有可能可以延長病人的生命,並且改善其身體舒適與功能。但隨著治療選項更多、更複雜、且更昂貴,評估治療的利弊變得更加困難。因此在進行決策時必須考量照護目標、治療可能帶來的益處、可能造成的傷害、病人與家屬的期望、信念與理解;當治療的風險與傷害大於益處時,腫瘤科醫師必須協助病人與家屬轉向著重於症狀緩和與減輕痛苦的照護計畫,包括協助面對、維持生活品質、以及為臨終做準備。[詳見延伸閱讀1,2]

(B) 與病人及家屬溝通:腫瘤科醫師的溝通任務包括解釋診斷、預後與治療選項,討論潛在風險與益處,在必要時討論安寧照護與何時要中斷抗癌治療等。在溝通這些議題時,醫師需要耐心與良好的人際/諮詢技巧,來面對病人與家屬的情緒反應,確認他們理解,並協助他們進行決策。[詳見延伸閱讀3-5]

(C) 癌症併發症的處理:腫瘤科醫師必須專精於評估與治療癌症,及處理抗癌治療的併發症,常見的併發症請見Table 3。

(D) 身心靈問題的評估與處理:癌症晚期的病人常有許多生理症狀,例如疼痛、呼吸困難與咳嗽、疲倦、噁心與嘔吐、便秘、腹瀉、失眠等,腫瘤科醫師必須專精於評估與處理這些問題。此外,病人也常會有心理與情緒上的問題,例如焦慮、憂鬱、譫妄、自殺傾向與渴望死亡、對死亡的不安、悲傷等,腫瘤科醫師要有能力評估並協調相關的照護資源。

(E) 確保照護的持續性:遺棄與中斷照護是造成癌症病人悲痛的原因之一,腫瘤科醫師需確保病人有適當且持續進行的照護計畫,尤其是當步入生命的最後階段時。

(F) 跨專業的癌症照護:癌症晚期病人的需求往往太過複雜,不可能由一個人獨自承擔照護工作,因此腫瘤科醫師必須與跨專業團隊一起依病人與家屬的需求來制訂照護計畫。跨專業的癌症照護除了腫瘤科與內科醫療人員,往往還需要社工、心理衛生專業人員、神職人員、物理治療師、職能治療師、語言治療師、安寧照護團隊等人員的合作參與。

(G) 安寧照護研究:腫瘤科醫師需要了解安寧照護研究的方法學,例如生活品質研究、測量疼痛或其他生理或心理症狀的方法,以協助他們判斷研究的證據等級。

(H) 確保符合倫理規範:罹患晚期癌症或不治之症的病人常處於弱勢地位,在照護他們時會有許多倫理議題,例如診斷與預後的告知、進行決策、利益衝突、病人要求或拒絕治療、臨終照護、簽署不予急救(Do-not-resuscitate, DNR)…(詳見Table 4),腫瘤科醫師必須熟悉這些常見的倫理問題,並且了解相關的倫理原則以協助他們解決問題。


研究顯示,腫瘤科醫師在住院醫師訓練期間所接受關於安寧照護的訓練並不足夠。由於這方面的訓練越來越重要,因此,ESMO與ASCO在「腫瘤學之全球核心課程(Global Core Curriculum in Medical Oncology)」中包含了安寧照護訓練,且在2010年提出更新內容,涵蓋了前述的任務,詳細內容請見Appendix 1。


整合腫瘤學與安寧照護的臨床實務與教育,可以提供更高品質的病人照護,減少腫瘤科醫師的職業倦怠,且可能提升病人家屬與醫師的滿意度。這兩個領域之間不必存有鴻溝,畢竟唯有合作才代表真正全面的癌症照護。


延伸閱讀:

  1. Swetz, Keith M.; Smith, Thomas J. Palliative Chemotherapy: When Is It Worth It and When Is It Not? Cancer Journal. 16(5):467-472, September/October 2010.
  2. Lutz, Stephen; Korytko, Timothy; Nguyen, Janet; Khan, Luluel; Chow, Edward; Corn, Benjamin. Palliative Radiotherapy: When Is It Worth It and When Is It Not? Cancer Journal. 16(5):473-482, September/October 2010.
  3. Campbell, Toby C.; Carey, Elise C.; Jackson, Vicki A.; Saraiya, Biren; Yang, Holly B.; Back, Anthony L.; Arnold, Robert M. Discussing Prognosis: Balancing Hope and Realism. Cancer Journal. 16(5):461-466, September/October 2010.
  4. Saraiya, Biren; Arnold, Robert; Tulsky, James A. Communication Skills for Discussing Treatment Options When Chemotherapy Has Failed. Cancer Journal. 16(5):521-523, September/October 2010.
  5. Khan, Luluel; Wong, Rebecca; Li, Madeline; Zimmermann, Camilla; Lo, Chris; Gagliese, Lucia; Rodin, Gary. Maintaining the Will to Live of Patients With Advanced Cancer. Cancer Journal. 16(5):524-531, September/October 2010.

 


 

腫瘤專科醫師在癌症臨終病人的照護任務

 

The Oncologist's Role in Care of the Dying Cancer Patient.

Lacey, Judith; Sanderson, Christine. Cancer Journal. 16(5):532-541, September/October 2010.

 

腫瘤專科醫師在照護臨終病人時,常面臨一些獨特的挑戰,但只有一半的醫師覺得自己受過良好的訓練。對他們來說,照顧臨終病人是一個重大壓力,尤其是因為他們與病人之間通常維持了長久的合作關係。有些醫師形容他們照顧臨終病人的感受是悲傷、無助、失敗、失望、孤單。

 

在病人步入死亡的階段,會有許多生理上、心理上、性靈上與社會上的重要議題需考量,對病人本身與其家屬而言,這是個極為困難的時刻,對醫療照護人員來說也是如此。若腫瘤科醫師無法辨認或接受死之將至,則病人的結果往往不佳。雖然持續積極治療可給病人希望,但是在病人接近死亡時,需考慮治療是否會讓他們與家人失去完成未做完事情的機會;並著重於在時間所剩不多的情況下,對病人而言何者為最重要的事。一些針對醫療人員、神職人員、病人及死者家屬所做的研究發現,善終(good death)包括幾個重點:生理與心理的舒適、環境舒適、於所選擇的地方過世、與家人及醫療人員關係良好、維持希望與快樂、不成為他人的負擔、人生無憾、身心控制(physical and cognitive control)、受到尊重。

 

以優秀的臨床技能、同情心與體諒來照護病人的全人需求,可以減輕所有人的痛苦,並支持與維持病人的尊嚴與自主。此階段的照護目標是藉由細心的症狀控制與支持照護,來降低病人與家屬的痛苦,並維持照護人員的健康與心靈的完整。若腫瘤科醫師能具備提供良好生命末期照護所需的能力,對醫病雙方都有益處;而與安寧照護專家合作,可以提升照護品質,同時又能維持病人與癌症照護團隊的關係。

 

生命末期照護(end-of-life care)的前提是:(1)提供適當的照護讓痛苦緩和是倫理上的義務,(2)臨終病人不應承受會造成更多痛苦的無效治療,(3)所有的病人都有權利獲得適當的照護,讓生理與心理症狀緩和,以及社會支持,(4)所有的病人都有權利獲得適當的照護,讓他們能在當時的情況下過最好的生活。腫瘤科醫師需具備以下知識與能力,來為病人提供高品質的生命末期照護:

(A)評估與預測存活期:要提供生命末期照護的先決條件是辨認出病人處於生命的最後幾天或幾週,預測存活期是重要的臨床技巧且要越精確越好。研究發現醫病關係越密切,醫師越容易做出過於樂觀的預測,而隨著經驗增加,醫師的預測會越準確。Table 2列出一些預測工具,能協助醫師利用一些預後因素來做出正確的判斷。

(B) 定義與辨識臨終時期(terminal phase):此時病人的身體功能已經衰退無法恢復,體重減輕、疲倦、虛弱、缺乏食慾、譫妄、呼吸困難、焦慮等臨床症狀的出現或加劇,通常是病人生命將盡的臨床線索。辨識出病人處於這個階段能提早規劃病人的照護,並且讓病人、家屬與醫療人員做好準備。如果之前沒討論過,這也是與病人討論是否做CPR、是否簽署DNR、以及希望在哪裡過世等議題的時機。

(C) 與病人及家屬討論生命末期照護:溝通的品質與及時性,是維持信任感與不離棄感的關鍵,對於生命末期照護的良好討論,能減少病人死前接受侵入性的治療,減少病人及家屬的悲傷,並提升生活品質。當醫師辨識到病人進入臨終時期,應富同理心且冷靜沉着地告知病人及家屬,這是個壓力很大的任務,需要敏感性與技巧,Table 4介紹一些溝通技巧的訓練資源。醫療人員必須意識到自己的感受,例如悲傷、恐懼、焦慮與罪惡感,並且了解這些感受可能會影響自己與病人及家屬的溝通。在討論未來的照護目標與病人可能出現的症狀時,最好能平衡病人及家屬的觀點,減輕他們對於痛苦的恐懼,維持對於良好生命品質的希望,並準備好面對死亡。

(D) 協助病人家屬做好準備:照顧病人家屬也是照顧臨終病人的一部份,Table 5列出癌末病人家屬常見的重要需求,包括確保病人舒適、資訊與溝通、評估家屬需求與資源、照護教育、緊急醫療、討論家人如何因應等。

(E) 討論心肺復甦:對於大範圍轉移的癌症導致死亡降臨時,施行CPR幾近徒勞,但病人、家屬以及部分醫療人員可能不全然了解這是個無效的介入。與病人、家屬與醫療團隊成員討論CPR與簽署DNR的目的是很重要的,如此可避免病人接受他不想要的醫療介入。

(F) 協助指定決策代理人與預立照護計畫:在病人接近死亡時,其做決策的能力可能會因為意識不清、認知功能衰退或譫妄而受損,此時往往需由近親代理做決策。鼓勵病人預立照護計畫或指示,或在病人進入臨終時期之前就與之討論,可以減輕代理人的負擔。

(G) 照顧病人的症狀:這包括社會心理與性靈議題,以及疼痛、呼吸困難、譫妄、恐懼/焦慮、呼吸道分泌物等生理上的症狀,積極評估與預先處理是很重要的。

(H) 停止不必要的藥物治療:此時應只給與必要的藥物,且為非侵入性的給與,以減少不適;並停止無助於病人舒適的不必要藥物、觀察與檢查。需讓家屬了解雖然停止用藥,但仍然維持高品質的照護。

(I)   與同事的溝通:治療團隊必須確認所有同事都有相同的看法與目標,而病人及家屬接收到關於病情、預後以及照護目標的資訊都一樣。

(J)   與安寧照護團隊合作:合作共同照護病人能給與病人全面性的評估與照護,及良好的症狀控制,讓病人維持最好的生活品質,並且在病人去世後給與家屬扶助。

 

要照顧癌末病人及其家屬需要(1)跨專業的醫療團隊,包含醫師、護理師、社工師以及其他輔助人員共同合作,(2)維持高彈性以解決病人與家屬各階段的不同需求。對臨床人員而言,這是情感上與臨床能力上的大挑戰,熟悉相關的照護指引有助於減輕醫療人員的苦惱。

 

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