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Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing

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(Published by Lippincott Williams & Wilkins)

Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing為傷口、造口及失禁護理學會(Wound Ostomy Continence Nurses Society, WOCN)的官方期刊,期刊主題包括於醫院、居家或長期照護機構之腹部造口(abdominal stomas)、傷口、壓瘡、瘻管、血管潰瘍及失禁病人之照護。以下介紹「為傷口癒合不良的重病病人提供緩和療護」與「尿失禁患者的日常生活管理」兩篇文章。

 


 

為傷口癒合不良的重病病人提供緩和療護

 

Providing palliative care to seriously ill patients with nonhealing wounds.

Letizia M, Uebelhor J, Paddack E.

J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010 May-Jun;37(3):277-82.

 

慢性傷口癒合不良(Chronic, nonhealing wounds)是指皮膚需要六個月以上的時間才能癒合,或者無法癒合。有28%長期照護與安寧緩和療護的病人會有壓瘡,亦可能會有動脈潰瘍、惡性傷口(malignant wounds)、靜脈潰瘍等。接受安寧緩和療護的末期病人由於皮膚較脆弱,易受傷且較不易癒合,再加上運動不足,水分與食物攝取較少,導致局部組織的氧氣與養分供應不足,進而影響傷口癒合。

 

緩和療護是以提升生活品質為目標,著重病人心理社會、靈性與生理的需求,並將家屬與其考量包含在照護計畫裡。在安寧病房中,積極治療讓傷口癒合可能不再是病人與家屬的目標與期望,取而代之的優先目標是讓傷口不再惡化,避免產生新傷口,控制症狀讓病人有更好的生活品質,並且將注意放在傷口癒合不良導致的困窘、沮喪、焦慮、社交隔離等心理感受。

 

Ennis與Meneses提出以『從生活品質的觀點來看,如果病人的傷口癒合,其生活是否會有顯著改善?』這個問題,來判斷緩和療護對病人是否有幫助,如果答案為『否』,則應將緩和療護列入考量。The FRAIL model’s Healing Probability Assessment Tool(原文Table 1)與criteria for the hospice diagnosis of “Debility, unspecified” (原文Table 2)列出了病人健康惡化的客觀指標,亦有助於判斷緩和療護對病人是否有幫助。

 

當醫療人員覺得病人可能適合接受緩和療護時,必須思考要如何與病人及家屬溝通,尤其是多數人的觀念尚停留在所有傷口都可完全癒合的階段。因此醫療人員與病人及家屬溝通的第一步,應著重於讓他們了解傷口癒合不良是健康日漸衰退的症狀之一,不是病人、家屬或照護者沒好好照顧所致,以減輕照護者的自責或覺得自己沒能力。接著要讓病人及家屬了解治療選項,並且尊重他們的照護目標與治療決定。有些人會覺得安寧緩和療護意味著認輸、放棄希望,覺得醫療人員要放棄病人,但end-of-life care不是end of care,而是將焦點從以治癒為目標的積極治療,轉變為以提供舒適為目標的積極治療,因此醫療人員應避免使用『我們已經無能為力』之類的言論。

 

傷口癒合不良病人之緩和療護重點是維持傷口情況穩定與避免新傷口產生,包括以下幾點:

(1)   處理滲出液(Managing Exudate):傷口與周圍皮膚的局部治療需依據傷口的特質與滲出液的量來決定,目前有超過兩百種治療與包紮產品,原文Table 3列出不同類型產品的特色與用途。

(2)   控制傷口臭味(Managing Wound Odor):傷口臭味對病人及家屬而言是困擾的來源,一般處理方法包括使用室內除臭劑、盡快將用過的傷口敷料丟棄、時常換藥,及使用藥物治療傷口感染。

(3)   行動與功能考量(Mobility and Function Considerations):應盡量維持病人行動的獨立,同時監控病人活動時的不適情況,以適時調整復健計畫與疼痛管理;對於臥床病人應使用能分散壓力的床墊等設備。

(4)   預防與處理傷口感染(Preventing and Managing Wound Infection):當証據顯示,細菌附著量有增加之情形時,則可使用抗生素進行局部治療、定期清潔傷口,並處理滲出液。手術清創並不適用於所有病人,應考慮傷口壞死與感染情況、傷口的致病機轉、病人情況與手術風險等。

(5)   控制疼痛(Controlling Pain):疼痛管理是緩和療護的主要重點,由於傷口換藥常會造成疼痛,因此在換藥前應給與速效止痛藥物或使用局部麻醉藥物,且使用合適的傷口治療與包紮產品。

(6)   除了疼痛之外,末期病人也常會有呼吸困難、噁心、疲倦等不適症狀,醫療人員應持續監控與評估這些症狀,並給與有效的治療。

 

對於傷口癒合不良之重病病人,除了提供前述的傷口照護之外,還應給與病人與家屬心理上的支持。

 

 


 

 

尿失禁患者的日常生活管理


Daily-living management of urinary incontinence: a synthesis of the literature.

St John W, Wallis M, Griffiths S, McKenzie S.

J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010 Jan-Feb;37(1):80-90. Review.

 

尿失禁(urinary incontinence, UI)不只是生理問題,亦會影響病人心理健康、生活品質、作息、工作與社交活動。他們需要花費相當的精力來處理症狀與調整日常生活,並且需要面對失禁在心理上、社交上與財務上所造成的影響。

 

由於大多數關於自我管理(self-management)的文章著重於病人如何配合治療,較少探討病人在症狀與治療的影響下如何過日常生活,因此本文作者針對尿失禁患者的日常生活管理(daily-living management,作者在此定義為用來將尿失禁融入日常生活的策略)進行了文獻回顧,以協助醫療人員了解病人的感受與日常生活,讓他們能為病人提供更合適的照護。

 

作者根據文獻回顧結果,將尿失禁患者的日常生活管理分為四類:

  1. 圍堵策略(Containing Strategies):尿失禁患者採取的第一步通常是利用可吸收或收集尿液的產品,以處理預期或非預期的尿失禁情況,或者讓偶而才會尿失禁的使用者安心。圍堵的策略會依尿失禁的嚴重程度與類型、個人的年紀、活動情況、社交情況、偏好等因素而有所不同。雖然男性與女性都會使用護墊或紙尿布,但女性的使用率比較高;男性若失禁情況嚴重會使用護墊,但若情況較輕微,會選擇確定附近有洗手間可用,而較不喜歡用護墊。
  2. 限制策略(Restricting Strategies):尿失禁患者會避免或限制一些活動或情況,以避免尿失禁,例如減少外出、旅行或只去洗手間方便的地方,避免搭乘公共交通工具而盡量自己開車以在需要時停下來,盡量少喝飲料尤其是要出門、運動前或睡前,避免某些動作與運動例如舉重、慢跑、團隊運動或久站。這些限制會影響他們的水分攝取與體能、生活形態、心理健康、社交活動、職業選擇、交友與親密關係。
  3. 隱藏策略(Concealing Strategies):隱藏策略的目的是避免其他人注意到尿失禁的情況。漏尿的線索包括尿味、衣服沾濕、家具有水痕、使用一些物品(例如護墊或紙尿布)、特殊行為(例如常跑洗手間)。尿失禁患者會設法避免讓其他人注意到他的問題,並且以一些行為來隱藏,例如穿著深色或有花紋的衣服、長外套來遮掩,使用除臭劑,時常換洗衣物被單,及以其他藉口上洗手間等。
  4. 調整策略(Modifying Strategies):尿失禁患者會慢慢發展出調整策略,以預防失禁或維持日常社交生活。這些策略包括改變攝取水分的習慣,以避免外出時需上洗手間;改變用藥的時間或略過不服用(尤其是在出門前);改變上洗手間的習慣,例如出門前或一抵達目的地就上洗手間,時常上洗手間以避免發生失禁;改變運動習慣,避免某些動作與姿勢;調整圍堵策略以符合個人日常需要;調整社交與生活環境,且更換容易清潔與維護的家具及居家設施;調整前往洗手間的動線,以減少在公眾場合出糗的機會;調整心態與對尿失禁的認知等。

研究結果發現,尿失禁患者採用的一些策略例如常上洗手間、限制水分攝取、改變用藥習慣、減少運動等,而這些策略與醫療人員的建議相衝突,且可能會對健康有負面影響。然而當病人覺得醫療人員的建議會影響生活時,就有可能不遵照建議。因此醫療人員應該依據病人的個人情況與需求來提供資訊與建議,讓病人做適當的調整而仍能維持日常生活。

 

延伸閱讀:

  1. Hermansen IL, O'Connell BO, Gaskin CJ. Women's explanations for urinary incontinence, their management strategies, and their quality of life during the postpartum period. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010 Mar-Apr;37(2):187-92.
  2. Goode PS, Burgio KL, Richter HE, Markland AD. Incontinence in older women. JAMA. 2010 Jun 2;303(21):2172-81.
  3. Wagner TH, Subak LL. Talking about incontinence: the first step toward prevention and treatment. JAMA. 2010 Jun 2;303(21):2184-5.